消-化-道-出-血-的-介-入-治-疗

消化道出血的介入治疗,石家庄白求恩国际和平医院梁志会,消化道出血是临床常见的病症之一，通常以十二指肠悬韧带为界，将其分为上消化道和下消化道，大量出血指在数小时内失血量超出1000毫升或循环血容量的20%，如不及时有效治疗可危及生命，随着介入放射学的发展，介入治疗在病灶的诊断定位和栓塞治疗发挥了重要作用。,前言,溃疡肿瘤炎症创伤动脉瘤血管畸形憩室息肉食管静脉曲张出血（不在此讨论）,消化道出血的主要病因,消化道临近的器官疾病所致出血性胰腺炎、胆管炎、胆管结石、胰或胆管肿瘤全身性疾病某些血液病、再障性贫血，血友病药物性出血如长期服用阿司匹林，肾上腺皮质激素等,消化道出血的主要病因,呕血、便血、休克等症状临床表现与出血部位和单位时间出血量有关,临床表现,明确出血部位和病因根据患者是呕血或者便血为主，及其色泽，结合病史加以判断对于原因不明确，消化道钡餐造影，纤维内镜核素检查是必要的,消化道出血的诊断要点,对于出血量大、内科保守治疗无效，特别是小肠出血的患者，其主要价值在于直接显示出血部位（30%-60%），明确出血原因（20%-50%）可同时行导管迅速栓塞治疗。,血管造影和介入栓塞治疗,动脉造影检查，出血直接征象显示，造影剂外溢于空腔脏器内，随着造影时间延长，外溢造影剂逐渐增多，并向周围肠腔、胆管弥散，勾画出部分胃肠道，胆管轮廓，出血量小者，外溢造影剂呈小点状浅淡影，需仔细对比观察才发现。一些实验表明出血速度达0.5-1ml/分时即可显示造影剂外溢征象。,血管造影表现,出血间接征象，局部血管密集，粗细不均，小静脉及毛细血管迂曲扩张，肿瘤血管染色，畸形血管团及动脉瘤。小息肉、憩室及其它无明显异常血管的原发病所至的消化道慢性出血，或急性出血中的静止期为动脉造影诊断的盲点。,血管造影表现,十二指肠球部溃疡出血胃十二指肠动脉造影剂外漏（A），并向胃窦部弥散（B）,胆管内出血由肝右前动脉分支动脉瘤破裂所致（A）弥散的造影剂勾画出右肝管轮廓（B）,回肠出血实质期见小片造影剂外溢（A）二氧化碳造影见大量气体外溢至回肠（B）,胃底平滑肌肉瘤并出血胃左动脉造影示肿瘤血管、肿瘤染色丰富，但未见造影剂外溢（A、B）,空肠动脉畸形并出血肠系膜上动脉空肠支见畸形血管团,十二指肠动脉分支动脉瘤破裂并出血,十二指肠癌并十二指肠动脉瘤破裂,回肠重复畸形并出血肠系膜上动脉有一分支单独走行于左下腹部供应肠管,无论何种原因所致的消化道出血，经内科保守治疗无效，又不具备急诊手术条件，均为介入治疗的适应症。,适应症,对于空、回肠、结肠出血行肠系膜末极弓状或直动脉近端栓塞，范围不宜过大，应控制在4-5支直动脉范围内，栓塞剂以明胶海绵为宜；胃十二指肠，胃左动脉侧枝丰富，在主干栓塞是安全的，可应用钢圈；胆道出血多与医源性有关，可行相应肝内动脉分支栓塞，如：假性动脉瘤引起的出血可用钢圈栓塞。,治疗方法,栓塞成功后需行相关侧支供血动脉造影，了解是否存在出血，必要时行再次栓塞治疗。血管栓塞治疗动脉出血即刻止血率达80%-100%。血管加压素灌注止血适用于弥漫性胃肠出血，选择性插管至肠系膜上下动脉。以0.2ug/min的速率灌注血管加压素，20分钟后仍未控制者剂量加大至0.4ug/min，出血停止后逐渐减量，并维持24-48小时。,治疗方法,肠坏死，主要是过度栓塞所致，需手术治疗。,并发症,病例1,胃左动脉明显增粗，其末端分支紊乱，并可见造影剂外溢，立即使用明胶海绵颗粒对其栓塞，再次造影，造影剂无外漏。,胃溃疡出血,病例2,十二指肠出血,血管造影检查发现，肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下动脉血管紊乱，并可见造影剂外漏，立即使用明胶海绵颗粒及钢圈对其进行栓塞，再次造影显示造影剂无外漏，出血得到控制。,病例3,直肠出血,直肠上动脉右肢增粗，走形紊乱，并有明显造影剂外漏。利用明胶海绵颗粒对其进行栓塞，栓塞后造影显示，造影剂无外漏。,病例4,十二指肠隆部憩室并出血，血管内栓塞止血,病例5,右髂内动脉造影示右直肠下动