慢性阻塞性肺疾病.ppt

慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDiesease(COPD),广东顺德第一人民医院呼吸科荣福,世界COPD日（WorldCOPDDay),2005年11月16日为第四次世界COPD日，主题为“轻松呼吸，不再无助”（Breathlessnohelpless”。COPD全球创议（GOLD）。,概念,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展；病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,概念:COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关,慢性支气管炎（ChronicBronchitis，CB)指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。,概念,阻塞性肺气肿（ObstructiveEmphysema)指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,概念,如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD。一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD。,慢性阻塞性肺疾病(COPD),COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因,1965-1998年间美国的死亡率%变化,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他心血管疾病,COPD,所有其他原因,我国COPD流行病学概况,中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%)，农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500万-1000万人,我国近年部分地区40岁以上人群COPD患病率的调查,地区患病率COPD数/流调人数北京(延庆县)9.11%148/1624广东(韶关、广州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131总体9.53%576/6041,（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。2004.9沈阳）,病因及发病机制,1、吸烟（smoking)2、职业性粉尘和化学物质，烟雾、过敏原、工业废气等；3、大气污染(airpollution)，二氧化硫、二氧化氮、氯气等；4、感染(infection)，病毒、细菌和支原体等；5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡；6、其他因素，机体内在因素、自主神经功能失调、营养等突变；,COPD病理学特点,粘膜纤毛功能障碍,气道炎症,气道结构改变,气道阻塞,粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤,炎症细胞数量/活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNF、LTB4提高粘膜水肿,肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生,平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低,病理学（Pathology),病理学,病理学（Pathology),电镜下正常气道粘膜表面纤毛,COPD气道粘膜表面纤毛异常表现,肺气肿病理学,正常肺泡镜下表现,肺气肿镜下表现,病理生理,临床表现（Clinicalsituation),症状,临床表现（ClinicalSituation),视诊：桶状胸；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音。,体征,辅助检查,肺功能检查X线检查胸部CT检查实验室检查,辅助检查肺功能检查,是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。FEV1预计值是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%及FEV180%预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺过度充气。,辅助检查肺功能检查,主要表现为阻塞性通气功能障碍。,阻塞性通气功能障碍,FEV1/FVC40%；流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量（Vmax50,Vmax25)预计值70%，V50/V252.5,辅助检查X线检查,早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,辅助检查-CT检查,CT检查不是COPD的常规检查;主要用于鉴别诊断和科学研究。,辅助检查实验室检查,动脉血气：判断有无呼吸衰竭；血液检查：判断有无感染；痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用。,诊断（Diagnosis),COPD有暴露于危险因子的历史；慢性咳嗽、咳痰和气促；肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限；有暴露于危险因子的历史的咳嗽、咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查,诊断（Diagnosis),慢性支气管炎咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。慢性支气管炎的临床分型单纯型和喘息型,诊断（Diagnosis),COPD的病程分期：急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重；痰量增多、呈脓性或粘液脓性痰，或伴发热等症状。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,COPD严重程度分级,鉴别诊断（differentialdiagnosis),肺结核支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌其它原因所致呼吸气腔扩大,鉴别诊断（differentialdiagnosis),肺结核（pulmonarytuberculosis)多有结核中毒症状X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断支气管扩张（bronchietasis)慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史支气管造影或高分辨CT可鉴别,鉴别诊断（differentialdiagnosis),支气管哮喘,鉴别诊断（differentialdiagnosis),肺癌（lungcancer)常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常有咯血和慢性消耗体质X线及CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别其他原因所致呼吸腔扩大临床表现可出现呼吸困难和肺气肿体征肺功能检查没有气流受限的改变,并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,治疗（Therapy)-稳定期治疗,治疗目标、防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量疾病教育：戒烟、脱离污染环境药物治疗非药物治疗,COPD稳定期治疗药物治疗,支气管舒张剂：稳定期的主要用药：2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等；抗胆碱能药：异丙托溴铵；茶碱类：氨茶碱、舒弗美、多索茶碱。祛痰药：沐舒坦等。其他药物：疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂。,COPD稳定期治疗非药物治疗,长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率：指标：1、PaO255mmHg或SaO288%2、PaO25070mmHg或SaO289%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症；给氧流量：12升/分，吸氧时间：15小时/天。康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等；手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术；,治疗急性加重期的治疗,1、确定急性加重的病因及病情严重程度COPD急性加重的常见诱因：呼吸系统感染气道痉挛排痰障碍合并心功能不全、气胸、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。,治疗急性加重期的治疗,2、根据病情严重程度决定门诊或住院治