抗凝药物的临床应用终版ppt课件

抗凝药物的临床应用,冯菲菲呼吸内科,.,目录,.抗凝药物发展概述.传统抗凝药物.新型胃肠外抗凝药物.新型口服抗凝药物.NOACs出血并发症处理,CONTENT,.,抗凝药物发展概述,1,.,凝血系统,正常生理状态：凝血系统和抗凝血系统处于动态平衡病理情况：凝血系统异常导致血栓形成，抗凝血系统异常导致出血。生理止血过程：小血管内膜损伤-激活凝血系统，血小板粘附-纤维蛋白原转变为纤维蛋白多聚体-形成血栓止血，同时血浆中出现抗凝血活动与纤维蛋白溶解活动，防止血凝块增大或蔓延。,.,凝血因子,.,凝血过程分为三个阶段：1、凝血酶原活物形成2、凝血酶形成3、纤维蛋白原形成凝血酶原复合物的形成又分为：1、内源性凝血2、外源性凝血,.,抗凝药物发展历程,.,ATIII+Xa+IIa(1:1ratio),普通肝素(凝血酶间接抑制剂),1930s,ATIII+Xa,静脉间接Xa抑制剂,2002,IIa,口服直接凝血酶抑制剂,2004,ATIII+Xa+IIa(XaIIa),低分子肝素,1980s,II,VII,IX,X(ProteinC,S),华法林,1940s,Xa,口服直接Xa抑制剂,2008,抗凝药物的发展历程,IIa,静脉直接凝血酶抑制剂,1990s,.,常用抗凝药物,传统,新型,.,新型抗凝药物分类,.,传统抗凝药物,2,.,华法林,华法林是维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K间接的抑制维生素K依赖性凝血因子II、VII、IV、V而发挥抗凝作用。具有价廉、有效、维持时间长的特点，但治疗窗窄，个体差异大，不良反应多。,.,华法林是过去唯一的口服抗凝剂。临床上应用广泛，主要用于需长期维持抗凝的病人，如深静脉血栓形成、心脏瓣膜置换术后及永久心房颤动等。,优点：口服吸收率为100%吸收后60-90min后达到血药高峰半衰期约36h主要与白蛋白结合，结合率高（99%）,缺点：治疗窗窄，剂量不易控制，起效慢药物相互作用多（肝药酶诱导剂和抑制剂等都能影响药效）临床要求检测凝血酶原时间,.,影响华法林作用的药物和食物,.,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,肝素+,组织因子,抗凝血酶III,内源性凝血途径,外源性凝血途径,肝素,.,优点：抗凝效果显著，起效快。可快速被中和（硫酸鱼精蛋白）。缺点：分子量大（平均15KD）、化学结构上具有不均一性。与血浆蛋白存在非常显著的非特异性相互作用。皮下注射生物利用度低、药动学难以预测。易引发出血、血小板减少等副作用。需要进行实验室监测。半衰期短（0.5-1h）。,普通肝素UFH,肝素,.,半衰期短，易于监测，鱼精蛋白快速逆转；对需进行再灌注治疗、严重肾衰（Ccr抗a活性-磺达肝癸钠：只有抗a活性大多有HIT风险：UFHLMWH磺达肝癸钠,.,磺达肝癸钠的药代动力学特征,用药后2小时达到峰浓度（Cmax）半衰期长：17h绝对生物利用度高：接近100%线性药代动力学特征个体间的药代动力学参数变异小：无需常规监测几乎全部以原形从尿中排泄,.,磺达肝癸钠的临床应用,VTE的预防和治疗-用于预防下肢重大骨科手术如髋关节骨折、重大膝关节手或髋关节置换术后静脉血栓形成。-用于预防腹部手术后深静脉血栓形成。-与华法林钠联用于急性深静脉血栓形成、急性肺栓塞。-用于下肢急性浅表静脉血栓。用于UA/NSTEMI患者紧急（2.5,连续监测INR至上述范围再开始给药,当INR3.0，可以直接开始使用（降低卒中和全身性栓塞风险）,.,围术期应用（1）术前,低出血风险手术,无需停药但尽量避免在利伐沙班给药后2-4hr进行有创操作,急诊手术,择期手术,建议停用利伐沙班24hr后手术,应停利伐沙班至少12hr(最好24hr)如不能等待停药12hr后进行，需权衡出血风险和急诊手术必要性,.,围术期应用（2）术后,一般手术,如果临床情况稳定，且止血充分，可于术后8-12hr恢复利伐沙班给药，无需使用其他抗凝药物进行桥接,硬膜外留置导管,不建议应用利伐沙班利伐沙班末次给药18hr后才能取出硬膜外导管；取出导管6hr小时后才能服用利伐沙班,.,肾功能不全患者剂量推荐,.,还有哪些情况应用利伐沙班需要减量,Child-PughB/C:不建议应用利伐沙班：延长凝血酶原时间降低利伐沙班清除率增加利伐沙班达峰时间,.,常用药物与利伐沙班的相互作用,HeidbuchelHetal.EurHeartJ2013;34:20942106;Europace2013;15:625651.,酯,红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；灰色-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议,.,常用药物与利伐沙班的相互作用,HeidbuchelHetal.EurHeartJ2013;34:20942106;Europace2013;15:625651.,酯,红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；灰色-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议,.,剂量错误时的处理,剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理,1.利伐沙班说明书；2.Europace(2013)15,625651,.,小结：NOACs在急性肺栓塞的应用,2014版ESC指南推荐所有4种NOACs(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)均可替代华法林用于初始抗凝治疗(证据级别：B)；其中利伐沙班和阿哌沙班可以作为单药治疗(利伐沙班：15mg，2次/d；3周后改为20mg，1次/d；阿哌沙班：10mg，2次/d；7d后改为5mg，2次/d)；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝至少5天后才能应用(达比加群：150mg，2次/d；80岁患者：110mg，2次/d)；,.,小结：NOACs在急性肺栓塞的应用,NOACs只适用于中低危APE患者的抗凝治疗，高危患者使用静脉注射普通肝素作为起始抗凝。NOACs起效快，半衰期短，与胃肠外抗凝联合应用时，并不需要像华法林那样有一段重叠使用期。4种NOACs均不能用于严重肾功能损害的患者(证据级别：A)存在药物过敏史、严重肾功能异常或肝功能异常、合用具有明显相互作用的药物、活动性出血的患者均为NOACs的禁忌证。,.,小结：NOACs在急性肺栓塞的应用,2014版ESC指南同时推荐了3种NOACs(利伐沙班20mg，1次/d；阿哌沙班：2.5mg，2次/d；达比加群酯：150mg，2次/d；80岁患者：110mg，2次/d)，可替代华法林用于长期抗凝治疗(证据级别：aB)。依度沙班由于在长程抗凝方面尚未进行临床试验，因此目前尚不推荐用于长程抗凝治疗。多个研究表明NOACs可以替代华法林用于肺栓塞患者的长程抗凝治疗，在预防VTE复发及死亡方面并不劣于华法林，并且可以降低总体出血风险达比加群酯REMEDY和RESONATE研究利伐沙班EINSTEINExtension研究阿哌沙班AMPLIFYEXT研究,.,特殊人群的抗凝药物选择,.,NOACs出血并发症的处理,5,.,出血严重程度的评估，以及严重和非严重出血的管理,2017美国心脏病学会（ACC）口服抗凝药患者出血管理的决策路径专家共识,.,逆转剂给药指导,2017美国心脏病学会（ACC）口服抗凝药患者出血管理的决策路径专家共识,由于国内尚缺乏DOACs特异性拮抗剂，因此患者一旦发生出血事件，应立即停药，可考虑给予凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等,.,逆转剂种类及使用建议,2017ACCExpertConsensusDecisionPathwayonManagementofBle