康复科诊疗常规

康 复 科 诊 疗 常 规腰椎间盘突出症【概述】 腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、破裂、突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是临床常见的腰腿痛疾病之一。本病好发于30-50岁体力劳动者，男性多于女性，临床以腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出最为常见。中医将本病归属于“痹证”，多因过劳损伤经脉、或肝肾不足，气血瘀滞，或感受风寒湿邪、经脉痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滞所致。【临床表现】 （一）、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点： 1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。 2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 3、活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。 （二）、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。 （三）、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。 （四）、专科检查 1、腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛；沿坐骨神经通路有压痛。 2、直腿抬高试验阳性；直腿抬高加压试验阳性。 3、挺腹闭气试验阳性。 4、神经系统检查：可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；或小腿前外侧足背感觉减退，足拇指背伸力及第2趾肌力减退；或小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。 5、突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，两下肢均有神经损伤症状，鞍区感觉减退，或有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。 【实验室及其他检查】X线片常可见有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生，腰椎CT扫描和磁共振可明确诊断及突出部位，且具有重要临床意义。【诊断】 一、诊断符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：1、气滞血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。2、风寒湿型：腰腿冷痛重着，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉沉紧或濡缓。3、风湿热型：腰痛腿软无力，痛处伴有热感，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。4、肝肾亏虚型：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。阳虚者舌淡脉沉细，阴虚者舌红少苔，脉细数。二、鉴别诊断 西医鉴别诊断 1、梨状肌综合症：症状与椎间盘突出症有诸多相似之处，但无腰痛和脊柱侧弯等表现，疼痛主要在臀部及下肢，检查梨状肌局部压痛明显，直腿抬高试验在60以前疼痛明显，超过60后疼痛反而减轻，梨状肌紧张试验阳性。 2、腰椎后关节紊乱：此病疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛。但该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。 3、增生性脊柱炎：本病发病年龄大，病程缓慢，腰腿痛受寒湿、劳累后加重，疼痛点广泛，直腿抬高试验阳性，腱反射无异常。X线检查可见椎间盘变窄，椎体前后缘有明显的骨质增生。4、腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者主诉多而体征少。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，CT或MRI等特殊检查可进一步确诊。 5、腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。 6、椎体转移瘤：疼痛进行性加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。 7、脊膜瘤及马尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。CT或MRI检查可明确诊断。中医鉴别诊断 1、痿证：肢体筋脉弛缓，痿软无力，不能随意活动，或伴有肢体麻木、肌肉萎缩，一般无疼痛。2、腰痛：以腰部疼痛为主症，一般无下肢痛。【治疗】 （一）、一般治疗 1、休息： 卧硬板床休息可以减轻炎症、避免损伤加重，活动时可以佩戴腰围。 2、缓解期逐步开始腰腹肌训练，注意避免腰椎过度屈曲或过伸。每日23组，每组1015次，每次持续510秒。 （1）半桥训练：仰卧位，以头和双足为支撑点，使得臀部抬离床面。力量不足时，还可辅以双手支撑。 （2）背飞训练：俯卧位，以腹部为支撑点，上肢背与身后，胸和双下肢同时抬起离床，形如飞燕，也称为“飞燕式”。 （3）后伸训练：俯卧位，双下肢自然伸直，交替向上尽力抬起。 （二）、西医治疗： 1、牵引治疗：根据病情选用持续或间断电动牵引。 2、物理治疗：可选用超短波、红外线、中频、低频电等。 3、可选用非甾体类消炎止痛药，如尼美舒利0.1口服，一日二次、维生素B1 100mg、B12 0.5mg各1支肌肉注射，一日一次，连续10天，辅助治疗。 4、局部封闭：对局部压痛点以泼尼松龙25mg加VitB12 0.5mg注射治疗，每周1次，3次为一疗程。 5、经正规系统非手术治疗效果不好或中央型突出压迫脊髓引起大小便障碍、下肢瘫痪者，应作手术治疗。 （三）、中医治疗 1、针灸治疗：治以通经止痛，以足太阳、足少阳经穴为主。 取穴肾俞、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、昆仑等，针刺得气后加电，连续波，以病人能耐受为度，每次20-30分钟，每日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。 2、一般推拿治疗：治以舒经通络、活血化瘀、松解粘连、理经整复。取穴及部位：腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟及腰臀和下肢后外侧。 操作手法：患者俯卧位，医者用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后侧施术3-5分钟，以腰部为重点。然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱有上至下按压腰骶部，反复2-3遍。再用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、委中及阿是穴，以解痉止痛。然后在助手配合拔伸牵引的情况下，用拇指顶推或肘尖按压患处（与突出物方向相反）。患者侧卧位，医者用腰部斜扳法，左右各一次。 患者俯卧位，医者用滚、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术3-5分钟，然后擦热患处。每日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。 3、对于针灸或一般推拿治疗效果不佳的青壮年患者，选用多方位牵引下手法复位或硬脊膜外麻醉下大推拿治疗。 4、中药熏蒸治疗：（药物为科内协定处方）每次30分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。 5、中药治疗： （1）气滞血瘀型 治法：活血祛瘀，行气止痛 方药：桃红四物汤加减： 桃仁10克 红花15克 当归10克 川芎10克 赤芍15克 生地10克 独活12克 玄胡20克 土鳖6克 甘草6克 上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。 （2）风寒湿型 治法：祛风除湿，散寒止痛 方药：加味独活寄生汤加减（科内协定处方） 独活10克 寄生15克 当归10克 川芎10克 赤芍15克 生地10克 牛膝15克 杜仲12克 甘草6克 细辛3克 上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。 （3）风湿热型 治法：清热利湿，通络止痛 方药：四妙散加减： 黄柏10克 苍术10克 当归10克 川芎10克 赤芍15克 茯苓15克 牛膝10克 杜仲15克 甘草6克 苡仁20克 上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。 （4）肝肾亏虚型 治法：补益肝肾 方药：六味地黄汤加减： 生地12克 杜仲15克 牛膝10克 山药15克 茯苓15克 丹皮12克 泽泻10克 续断15克 枣皮10克 巴戟12克 上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。 （四）疗效标准 1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢复原工作 2、好转：腰腿痛减轻，直腿抬高50-70度，腰部功能能病n，术者一人以手掌推患活动改善。 3、无效：腰腿痛症状无改善或加重，直腿抬高50度以下。（五）调护宜忌 1、针灸科二级护理。 2、卧硬板床休息，垫高下肢以减轻脊柱应力，早期不宜行走及久坐，并注意局部保暖。 3、疼痛较甚者，可作局部热敷。 4、正常饮食，早期不宜饮酒，少食酸辣。 神经根型颈椎病【概述】神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型，为中老年人的多发疾病，多见于30-60岁的人，男性多于女性。本病是由于颈椎间盘退变、颈椎骨质增生以及颈部损伤等原因引起脊柱内、外平衡失调，刺激或压迫神经根而引起的一组综合征。神经根型颈椎病属中医“痹证”之范畴，多因年老体衰、肝肾不足，或感受风寒湿邪、经脉痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滞所致。【临床表现】（一）、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、玩电脑者，往往呈慢性发病，肩背或颈枕部呈阵发性或持续性的隐痛或刺痛为主要症状。（二）、受到刺激或压迫的颈脊神经其走行方向有烧灼样或刀割样疼痛，伴针刺样或过电样麻感。（三）、当颈部活动、腹压增高，如咳嗽、打喷嚏时，上述症状会加重。（四）、颈部活动有不同程度受限或发硬、发僵，或颈呈痛性斜颈畸形。（五）、患侧上肢发沉、无力、握力减弱或持物落地。（六）、专科检查1、在颈椎病变节段间隙、棘突旁及其神经分布区可出现压痛。2、生理前凸减少或消失，脊柱侧凸。3、颈部肌肉张力增高，局部有结节状或条索状反应物。4、椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。【实验室及其他检查】X线片、CT、MRI可见颈曲度或椎间隙改变、椎间盘突出、骨质增生、韧带钙化等。排出骨折、脱位、结核、肿瘤、嗜伊红细胞肉芽肿等疾病。【诊断】 一、诊断符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：1、风寒湿型：颈肩上肢串麻疼痛，以痛为主，头有沉重感，颈僵硬活动不利，恶寒畏风，舌淡红苔白，脉弦或紧。2、气滞血瘀型：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。3、肝肾不足型：上肢麻木隐痛，头晕目眩，耳鸣耳聋、面红目赤，舌红少津，脉弦。二、鉴别诊断西医鉴别诊断1、颈部风湿病：有颈肩上肢多部位疼痛，无放射痛，无反射改变，与天气变化有明显关系。2、颈部扭伤：有外伤史，有颈部疼痛，无手指发麻。3、前斜角肌综合征：颈项部疼痛，患肢有放射痛及麻木触电感，肩部下垂时症状加重，肩上举时症状可缓解，前斜角肌痉挛发硬，深呼吸试验阳性。中医鉴别诊断1、落枕：颈项强痛，无手指症状，起病突然，以往无颈肩症状。2、漏肩风：以肩部疼痛功能障碍为主，一般无颈部症状，也无上肢麻木。【治疗】（一）、一般治疗：低枕平卧休息，注意局部保暖，病情缓解后可指导病人作颈部前俯、后仰、左旋、右旋、侧屈、旋转等功能保健操。（二）、西医治疗1、颈椎牵引：发病初期不宜重量牵引，以轻重量5kg开始，逐渐增加牵引重量。2、理疗：可选择高、中、低频电疗、红外线等1至2种配合治疗。3、选用非甾体类消炎止痛药，如尼美舒利0.1口服，一日二次、维生素B1 100mg、B12 0.5mg肌肉注射，一日一次，连续10天，辅助治疗。4、可选用泼尼松龙25mg加VitB12 0.5mg痛点封闭辅助治疗（三）、中医治疗1、针灸治疗：治以活血通络传统十四经脉取穴法：取风池、颈夹脊、肩井、肩髃、肩髎、肩贞、曲池、列缺、合谷等穴，针后加电针断续波，以病人能耐受为度，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。腹针治疗处方：天地针（中脘、关元）、商曲（双）、华肉门（双）、石关（双）。上肢麻木、疼痛加患侧滑肉门三角。2、推拿治疗：（取穴同针灸治疗）手法以滚、按揉、定点旋转复位手法等，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。3、中药治疗：（1）风寒湿型治法：祛风散寒除湿，通络止痛方药：桂枝加葛根汤加减；桂枝6克 葛根18克 白芍15克 羌活10克 桑枝15克 广木香6克 茯苓15克 细辛3克 川芎6克 甘草6克上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。(2)气滞血瘀型治法：活血祛瘀，通络止痛方药：桃红四物汤加减；桃仁10克 红花15克 当归10克 川芎10克 赤芍15克 生地10克 羌活12克 木香6克 甘草6克上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。(3)肝肾不足型治法：补益肝肾方药：六味地黄汤加减：生地12克 杜仲15克 牛膝10克 山药15克 茯苓15克 丹皮12克 泽泻10克 续断15克 枣皮10克 巴戟12克上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。4、中药丹参注射液10 ml加入5%葡萄糖250ml，静滴活血祛瘀，1 日1次，连续10天。（四）疗效标准1、治愈：临床症状全部消失，颈及上肢功能正常，能恢复正常劳动和工作。2、好转：临床症状减轻，尚有颈或上肢部分不适或轻微疼痛麻木。3、无效：临床症状无改善。（五）调护宜忌1、针灸科二级护理。2、疼痛较甚者，可作局部热敷。3、正常饮食，早期不宜饮酒，少食酸辣。椎动脉型颈椎病【概述】椎动脉型颈椎病是颈椎病中较常见的类型，为中老年人的多发疾病，多见于30-60岁的人，男性多于女性。本病是由于颈椎间盘退变、颈椎骨质增生以及颈部损伤等原因引起脊柱内、外平衡失调，刺激或压迫椎动脉或刺激椎动脉的交感神经支，引起椎动脉痉挛或狭窄，影响脑部供血而引起的一组综合征。椎动脉型颈椎病属中医“眩晕”症，与痰浊、肝风、虚损有关。多因年老体衰、肝肾不足，或气血亏损、脑髓失养，或因脾失健运，痰湿内蕴所致。【临床表现】（一）、多见于中年人，病程缓慢，无明显外伤史。（二）、眩晕为主要临床症状，症状每于头部取过伸位或转向某一方位时出现，当头部脱离该方位时症状消失或明显减轻。或伴有持续性头痛(或偏头痛)、头昏、耳鸣、恶心、呕吐，甚至突然昏倒。（三）、肢体麻木、感觉异常、持物落地。（四）、其它可出现枕部跳痛。（五）、专科检查1、可有病变节段横突部、或棘突旁压痛；2、旋颈试验阳性。【实验室及其他检查】X线片显示椎体位移或颈曲异常、椎间关节失稳或钩椎关节侧方或后关节部骨质增生，斜位片可见椎间孔变小；CT、MRI可见椎间隙改变、骨质增生、韧带钙化等。TCD可见椎-基底动脉供血不足。【诊断】 一、诊断符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：1、肝阳上亢型：眩晕，耳鸣，头胀痛，易怒，失眠多梦，舌红苔白或微黄，脉弦。2、气血亏虚型：眩晕动则加剧，劳累即发，神疲懒言，气短声低，面色少华，心悸失眠，纳少，舌色淡，质胖嫩，或边有齿印，苔少或厚，脉细。3、痰浊中阻型：眩晕，头重，胸闷，恶心，呕吐，少食多寐，舌胖，苔浊腻或白厚而润，脉滑或弦滑。二、鉴别诊断西医鉴别诊断1、内听动脉栓塞：突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重而且持续不减。2、Mnire综合症：平时可无症状，常因劳累、睡眠不足、情绪波动而发作。其症状以头痛、眩晕、呕吐、恶心为主，常伴有耳鸣、耳聋、眼球震颤等症。3、位置性低血压：病人突然改变体位时，尤其从卧位改为立位时，突然头晕，而颈部缓慢活动无任何表现。中医鉴别诊断1、厥证：突然昏倒，不省人事，或伴有四肢厥冷为主。2、癫痫：发作性的神志异常疾患，昏迷时四肢抽搐，两目上视，多吐延沫，或发出异常叫声，醒后如常人。【治疗】（一)、一般治疗：低枕平卧休息，注意局部保暖，病情缓解后可指导病人作颈部前俯、后仰、左旋、右旋、侧屈、旋转等功能保健操。（二）、西医治疗1、颈椎牵引：发病初期不宜牵引，眩晕减轻后可用5kg轻重量牵引。2、理疗：可选择高、中、低频电疗，红外线1至2种配合治疗。3、用ATP 20mg、维生素C 1g、维生素B6 100mg加入5%葡萄糖250ml支持治疗，一日一次，连续3-5天。（三）、中医治疗1、针灸治疗：治以益气养血、平肝定眩传统十四经脉取穴：风池、颈夹脊、新设、肩井、百会、风府、太阳、印堂等穴，针后加电针，断续波，以病人能耐受为度，每次20分钟，1日1次，10次为1疗程，休息3日，再行下一疗程。腹针治疗处方：天地针（中脘、关元）、商曲（双）、华肉门（双）、下脘上、气穴（双）。2、推拿治疗：（取穴同针灸治疗）手法以滚、按揉、定点旋转复位手法等，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。3、中药治疗（1）肝阳上亢型治法：平肝潜阳，清热熄风方药：天麻钩藤饮加减:天麻10克 钩藤15克 决明子20克 牛膝10克 杜仲15克 生地10克 黄芩6克 当归10克 白芍15克 丹参30克 川芎10克 甘草6克上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。（2）气血亏虚型治法：补益气血，健运脾胃。方药：颈旋汤加减（科内协定处方）黄芪15克 党参15克 当归10克 川芎10克 白芍15克 生地10克 陈皮10克 丹参30克 白术15克 茯苓15克 法下10克 甘草6克上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。（3）痰浊中阻型治法：燥湿祛痰、健脾和胃。方药：半夏天麻白术汤加减：法下10克 天麻10克 陈皮10克 白术15克 构杞10克 太子参15克 甘草10克 茯苓20克 丹参30克 上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。4、中药丹参注射液10 ml加入5%葡萄糖250ml，静滴活血通络，1日1次，连续10天。（四）疗效标准1、治愈：临床症状全部消失，能恢复正常劳动和工作。2、好转：临床症状减轻，基本能从事工作。3、无效：临床症状无改善。（五）调护宜忌1、针灸科二级护理。2、注意局部保暖，低枕平卧，不可转头过快。3、注重精神护理，缓解紧张情绪。4、如有呕吐者，吃流质，清淡饮食，病情缓解后，可正常饮食。肩关节周围炎【概述】肩关节周围炎是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的急、慢性损伤，或退行性变，致局部产生无菌性炎症，从而引起肩部疼痛和功能障碍为主症的一种疾病。多见于五十岁左右的中老年人，女性略多于男性。中医称本病为“五十肩”、“冻结肩”、“漏肩风”、“肩痹”等，多因年老体衰，肝肾亏虚，气血不足；复感风寒湿邪，致使经脉闭阻，或因跌仆外伤，损伤筋骨，气滞血瘀。【临床表现】（一）、肩部疼痛与功能障碍为主要临床症状有肩部受凉、慢性劳损或外伤史，或无明显诱因，年龄在50岁左右，多为慢性发病。（二）、起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，患肩畏冷,气候变化或劳累后疼痛加重，肩痛昼轻夜重。（三）、肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难完成。（四）、发病早期可出现三角肌、冈上肌等肩周围肌肉痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。（五）、专科检查1、患侧肩关节疼痛，活动受限，手臂伸直不能内收外展。2、患侧肩胛后缘、前缘压痛明显。【实验室及其他检查】X线片检查：常规摄片大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。【诊断】 一、诊断符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：1、风寒湿型：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。2、气滞血瘀型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。3、气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。二、鉴别诊断西医鉴别诊断1、肩关节结核：多伴有肺结核，常有低热、消瘦等全身症状，血沉快，可达50mm/h以上；X线可见明显疏松、骨质破坏及坏死形成，甚至出现肩关节半脱位。2、颈椎病：多急性发病，以神经根性剧痛为主，即疼痛沿神经分布区放射至前臂及手部，并伴有感觉及肌力改变，颈部活动受限而肩关节活动正常。3、骨肿瘤：原发骨肿瘤多见于青少年；年老患者多为转移癌，故全身症状明显；血沉可明显增快， X线片可见骨破坏等。4、肩袖损伤：发于青壮年，有明显外伤史，肩关节被动活动正常。中医鉴别诊断1、痿证：肢体筋脉弛缓，痿软无力，不能随意活动，或伴有肢体麻木、肌肉萎缩，一般无疼痛。2、骨折：有明显外伤史，X线片可见骨折。【治疗】（一）、一般治疗1、功能锻炼：指导病人作肩外展、前屈、后伸、旋后等练功活动，如做“手拉滑车”、“蝎子爬墙”等动作。练功活动要循序渐进，不可操之过急。2、中药熏蒸；一日一次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。(二)、西医治疗1、理疗：可选择高、中、低频电疗、红外线等1至2种配合治疗。2、可选用非甾体类消炎止痛药辅助治疗，如尼美舒利0.1口服，一日二次。3、对于关节粘连较甚者，可选择麻醉下手法松解术，在高位肌间沟或全麻下运用手法松解。4、可选用泼尼松龙25mg加VitB12 0.5mg痛点封闭辅助治疗。（三）、中医治疗1、针灸治疗：治以通经活血，祛风止痛，传统十四经脉取穴：以手阳明、手少阳、手太阳经穴为主，肩髃、肩髎、曲池、肩贞、合谷等，针后加电针断续波，以病人能耐受为度，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。腹针治疗取穴：中脘、商曲（健）、滑肉门三角（患），肩部疼痛的范围较大时以滑肉门为顶点的三角距离略长。肩部疼痛的范围较局限时以滑肉门为顶点的三角取穴距离缩短。2、推拿治疗：（取穴同针灸治疗）手法以滚、按揉、摇、抖、搓等，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。3、中药治疗(1）、风寒湿型治法：祛风散寒除湿，通络止痛方药：羌活胜湿汤加减；羌活10克 独活10克 川芎10克 防风10克 白芍10克 桂枝10克 甘草6克 桑枝15克 广木香6克上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。(2)、气滞血瘀型治法：活血祛瘀，舒经通络方药：桃红四物汤加减；桃仁10克 红花15克 当归10克 川芎10克 赤芍15克 生地10克 羌活12克 木香6克 甘草6克上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。(3)、气血虚型治法：益气养血，补益肝肾方药：黄芪桂枝五物汤加减：黄芪15克 桂枝10克 当归10克 羌活12克 生地10克 续断15克 杜仲15克 川芎10克 白芍15克 甘草6克 上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。(4)、中药丹参注射液10 ml加入5%葡萄糖250ml，静滴活血祛瘀，1 日1次，连续10天。（四）疗效标准1、治愈；肩部疼痛症状消失，肩关节功能恢复正常。2、好转：肩部疼痛症状减轻，肩关节活动功能改善。3、未愈：症状未改善，关节功能无恢复。（五）调护宜忌1、针灸科二级护理。2、注意局部保暖。3、疼痛较甚者，可作局部热敷。4、正常饮食，少食酸辣。退行性膝关节炎【概述】退行性膝关节炎又称增生性膝关节炎，是中年以后发生的一种慢性退行性膝关节病变。其特征为膝关节软骨出现退化改变，软骨变性剥脱、骨赘形成出现膝关节疼痛，活动受限。多见于50-60岁中老年人，女性多于男性。中医将本病归属于“痹证”之范畴，多因年老体弱，肝肾亏损，气血不足致使筋骨失养，加之慢性劳损、感受风寒湿邪或外伤以致经脉痹阻，气血运行不畅而发病。【临床表现】（一）、膝关节酸痛，胀痛为主要症状，起病隐袭，发病缓慢，多见于50-60岁中老年。尤以长距离行走，剧烈运动，受凉或阴雨天时加重。（二）、上下楼梯时疼痛明显，甚或下楼时双膝发软，易摔倒。（三）、 膝关节活动受限，跑跳跪蹲时尤为明显，甚则跛行，但无强直；膝关节活动时可有弹响声或摩擦音。(四)、少数患者可出现短暂的关节肿胀和积液，或可见股四头肌萎缩。(五)、专科检查1、膝关节局部压痛明显，关节可见肿胀，活动不利。2、少数患者可出现短暂的关节肿胀和积液。3、被动运动时膝关节有响声或触及骨摩擦音。【实验室及其他检查】X线片可见关节间隙变窄，关节面模糊，髁间棘变尖，髌骨边缘骨质增生等。血、尿常规化验均正常，血沉正常，抗“O”及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。【诊断】 一、诊断符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断： 1、肾虚髓亏：膝关节隐隐作痛，伴有头晕，耳鸣、耳聋、目眩。舌淡红、苔薄白、脉细。2、阳虚寒凝，膝关节重著，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌淡、苔白、脉沉细缓。3、瘀血阻滞：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利。唇舌紫暗，脉沉或细涩。二、鉴别诊断西医鉴别诊断1、髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。2、膝关节侧副