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安全生产大检查大督查大整治“三清单”单位：(盖章) 登记起止日期：2017年 月 日 2017年 月 日 问题清单责任清单整改清单序号被检查单位名称检查时间存在的隐患、问题检查人员复查验收人员整改要求整改责任单位“五落实”落实情况隐患整改落实情况填表人： 手机号码 ： 审核人： 注：隐患整改“五落实”是指被检查单位落实隐患整改：责任、措施、资金、时限、预案的“五落实”。大检查大督查大整治工作总结要包含工作安排部署情况、参加大检查人数、检查次数、领导带队检查情况、班子成员是否做到全覆盖，检查各类生产经营单位数、查出隐患问题条数及整改完成数（率）、处罚及责任追究情况等。安全生产现场检查记录及整改通知被检查单位： 检查时间： 检查情况： 经检查，你单位（公司）存在以下问题： 整改要求：现责令你单位对第 项问题进行立即整改，对第 项问题于 月 日前完成整改，具体整改要求为： 检查人员（签名）： 、 被检查单位负责人（签名）： 联系电话： 检查单位：（盖章）年 月 日本文书一式两份：一份由检查单位备案，一份交被检查单位。隐患问题整改复查意见书 ： 本单位于 年 月 日对你单位（公司）进行了现场检查，针对发现问题提出了整改要求，经对你单位（公司）整改情况进行复查，提出如下意见： 。复查人员（签名）： 、 被复查单位负责人（签名）： 联系电话： 复查单位：（公章） 年
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