疼痛基础理论及诊疗原则

2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1,1,疼痛基础理论及诊疗原则,山东大学齐鲁医院疼痛科,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,2,疼痛基础理论,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,3,与生俱来,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,4,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,5,疼痛历史,6000年前，苏美尔2600年前，希腊1800年前，中国,华陀实施腹部手术,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,6,1800年前，希腊1846年，加拿大1950年代后期，比利时,保罗杨森博士发现芬太尼,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,7,疼痛药物发展史,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,8,什么是疼痛,？,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,9,疼痛定义Conception,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织(WHO，1979年)国际疼痛研究协会(IASP，1986年),2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,10,定义更新,1995年美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征2001年亚太地区疼痛论坛提出“painreliefisabasichumanright”。“消除疼痛是患者的基本权利”。2002年第10届IASP大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾病。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,11,原发病变,原发和继发于疼痛病理改变的症状和体征,继发性疼痛病变,原发病变,症状（包括疼痛）和体征,Changing,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,12,疼痛的产生,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,13,致痛物质,1、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等2、感觉神经末梢释放物：P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生长抑素3、交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代谢物等4、神经营养因子5、血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类6、免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,14,伤害性感受器,产生痛觉信号的外周换能装置分布于全身各种组织(毛发、指甲）形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,15,痛觉的传递,传导纤维：神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中A纤维和C纤维传导痛觉。A纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,16,传导束,脊髓丘脑束脊髓网状束脊髓中脑束脊髓颈核束脊髓突触后纤维束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘脑束脊髓下丘脑束,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,17,痛觉中枢,皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,18,疼痛传导通路,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,19,疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个阶梯。伤害感受器的痛觉传感(transduction)，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递(transmission)，皮层和边缘系统的痛觉整合(interpretation)，下行控制和神经介质的痛觉调控(modulation)。,疼痛产生过程,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,20,疼痛信号的传输,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,21,休息一会儿,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,22,痛觉调制,Melzack和Wall闸门学说（脊髓水平）,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,23,背角的神经递质和受体,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,24,疼痛在背角的调制,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,25,疼痛产生的机制,周围神经机制中枢神经机制,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,26,疼痛的发生机制,外周机制：损伤的外周传入纤维的异位放电神经元的交互混传即“Cross-Talk”现象交感神经对损伤神经元的兴奋作用,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,27,疼痛的发生机制(chronicpain),中枢机制：脊髓背角神经元的敏化脊髓抑制性神经元的功能下降背角神经元的“出芽”现象,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,28,疼痛机制,感觉阈:受试者首次报告有刺感、温热感的最小刺激量。痛阈:受试者首次报告引起痛觉的最小刺激量。痛觉过敏(hyperalgesia):对伤害性刺激产生过强的疼痛反应。痛觉超敏，或称痛性感觉异常(allodynia)指在非伤害性刺激作用下产生痛觉。自发痛(spontaneouspain);指在没有可见的刺激条件下产生的疼痛。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,29,疼痛机制,Cross-talk现象Sprout-out现象Wind-up现象Peripheralsensitization现象Centralsensitization现象,Sprout-out现象,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,30,CrossTalk,神经元的交互混传现象:损伤的神经元或神经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱,一个神经元或纤维的兴奋常可扩散混传至另一神经元或纤维,形成反复发放冲动的环路,使放电神经元的数目和放电频率被不断放大,从而引起痛觉超敏,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,31,Sprout-out现象,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,32,Wind-up现象,疼痛发生后，中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化，脊髓背角神经元兴奋性增强，“上扬（wind-up）效应,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,33,Peripheralsensitization现象,在组织损伤和炎症反应时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质。同时，伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反应，进一步促进炎症介质释放。这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛，这就是外周敏化。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,34,Centralsensitization现象,组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强，邻近部位未损伤区对机械刺激的反应也增强，即所谓的继发性痛觉过敏。这是中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化的结果，也即中枢敏化过程。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,35,中枢敏化,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,36,疼痛的分类classification,1按疼痛的程度可分为：轻微疼痛、中等程度疼痛、剧烈疼痛。2依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,37,3按疼痛的组织器官、系统分为：躯体痛、内脏痛和中枢痛。躯体痛疼痛部位在浅部或较浅部，性质局部性、疼痛剧烈、定位清楚。内脏痛为深部痛，性质隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛，定位不准确。中枢痛指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的疼痛。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,38,4按疼痛在躯体的解剖部位可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等。5按病理学特征疼痛可以分为伤害感受性疼痛(nociceptivepain)和神经病理性疼痛(neuropathicpain)(或两类的混合性疼痛)。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,39,伤害感受性疼痛(nociceptivepain)由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎症性疼痛。神经病理性疼痛(neuropathicpain)外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域外触觉和温觉反应异常有关，包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,40,再休息一会儿,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,41,疼痛的评估,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,42,疼痛的主观性,“只有患者知道疼痛的强度和频率疼痛是患者的所言。”,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,43,数字分级法(numericratingscales,NRS）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,44,(2)口述言词评分法(verbalratingscales，VRS法),0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。III级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,45,(3)视觉模拟法(visualanaloguescale，VAS),划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,46,(4)疼痛强度评分Wong-Bakcr脸适用于3岁及以上人群,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,47,(5)疼痛问卷表,麦吉尔疼痛问卷表（MPQ)简化麦吉尔疼痛问卷表(SF-MPQ)简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调查表(BPI),2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,48,其他方法,45区体表面积评分法多因素疼痛评分法临床疼痛测量法术后痛Prince-Henry评分法行为疼痛测定法,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,49,疼痛,疼痛对机体的影响,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,50,疼痛对呼吸系统的影响,呼吸加深加快呼吸肌僵硬、无法咳嗽，清除呼吸道分泌物组织缺氧、血液中碳酸浓度浓度升高肺扩张不全,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,51,急性疼痛对心血管系统影响,心跳加快，心律不齐心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血及心肌梗塞的危险性静脉淤血、血小板凝集造成静脉栓塞甚至中风,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,52,急性疼痛对肌肉骨骼系统影响,肌肉张力增加,肌肉痉挛呼吸辅助肌僵硬致换气量减少尿道及膀胱肌运动力减弱导致尿液储留活动力减弱，易产生疲倦感,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,53,疼痛慢性迁延的恶性循环,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,54,疼痛诊疗原则,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU,55,疼痛诊断,病史采集一般资料发病的原因或诱因病程疼痛特征既往史个人史和家族史,2020/5/18,AnalgesicDepQiLuHospita