微创外科的现状及发展

微创外科的现状及发展一、微创的概念 “尽可能少或小的创伤”使患者达到和保持最佳的内环境稳定(局部和全身)，是医务工作者不断追求的目标。1985年英国泌尿外科医生Payne和Wickham用内镜治疗泌尿道结石的报道中首次使用minimally invasive procedure一词，即中文的“微侵入”或“微侵袭操作”；此后minimally invasive被译为“微创”现己被广泛采用。微创其实是在一定时间和条件下的一个相对概念，就医疗技术本身而言其受制于科学技术的发展水平和程度；微创是有一定前提条件的，但努力创造条件、追求尽可能小的损伤则是永恒的。以当今科学技术，微创的概念尚没有一个共同的尺度和统一的定义。 “微创外科(minimally invasive surgery，MIS)这个新名称到1986年德国外科医生Muhe完成了世界上首例腹腔镜下胆囊切除术后，在腹腔镜外科的基础上出现的。在当前微创外科概念其真正内涵是指单独使用内镜和腔镜为工具，进行的各个专业领域的外科手术，其中以腹腔镜手术为主要内容。“微创外科”在事实概念中也仅包含腔镜技术，但不包括具有微创实质内涵的其他技术，如以纤维内镜为工具的内镜外科技术，以间接影像学为工具的介入超声和介入放射技术的内容。事实上单纯腹腔镜外科技术并不能完全代表当今现代医疗实践中微创外科的内容， “nimally invasive procedure”应包括纤维内镜手术、介入超声技术利介入放射技术及其联合技术等内容。因此，在微创、微创外科的基础上，又提出“微创医学minimally invasivemedicine(MIM)”的概念。微创医学体系是建立在生物、心理、社会医学模式基础上，由微创医学理论系统和微创医学临床架构系统两部分组成，其医学目标、医疗主体和医疗模式，均有别于传统医学体系。是以微创理念和微创人文思想为指导，以人为本、以病人为主体，以现代临床医学上最先进的微创技术为核心手段，以相对独立器官(微观)和人与医学(宏观)为对象，以完整外科、内科和传统医学为基础，以尽可能小的创伤诊断和治疗疾病的问题；微创医学包括微创理念和微创技术两部分。微创医学包涵微创诊断学、微创治疗学和微创人文学三项内容，前两者隶属于是微创临床医学。微创理念贯穿于整个疾病诊断一治疗的全过程；目前较为完整的微创技术主要包括内镜外科技术、腔镜外科技术、介入超声技术、介入放射技术，以及微创化外科技术等5种基本技术。二、微创外科的现状 内镜微创治疗技术主要用于人体的生理存在的、与外界相通的管道器官，常见的包括：胃肠道、肝胆胰疾病、泌尿道疾病、呼吸道、耳鼻喉等的内镜微创治疗技术。目前，外科内镜治疗领域已经开展的有：(1)食道狭窄的球囊及支架扩张治疗；(2)十二指肠乳头切开术；(3)经十二指肠乳头内镜引导下的胆胰管狭窄扩张术；(4)经十二指肠乳头的胆道取石术；(5)气管狭窄的内镜支架治疗；(6)膀胱镜引导下的前列腺电切和膀胱肿瘤的切除；(7)输尿管镜取石：(8)胃肠良性息肉及良性肿瘤的内镜下切除术；(9)消化道早癌切除术。腔镜技术，或称为微创外科技术已经在临床多个专业开展并被普遍接受，主要有：(1)腹腔镜胆囊切除手术及胆总管探查手术；(2)腹腔镜肝囊肿、肝脓肿去顶、引流术；(3)腹腔镜阑尾切除手术；(4)腹腔镜疝修补手术；(5)腹腔镜十二指肠穿孔修补术；(6)腹腔镜胃肠切除手术(胃次全切除、结直肠良恶性肿瘤切除术、直肠悬吊术)；(7)腹腔镜脾脏切除手术；(8)腹腔镜胰腺切除手术；(9)胸腔镜胸膜治疗技术(肿瘤切除术、胸膜剥脱术、胸膜固定术)；(10)胸交感神经切除术；(11)胸腔镜肺手术(肺大泡手术治疗、肺包囊虫病治疗、肺肿瘤的治疗、肺叶切除)；(12)胸腔镜食管治疗技术(贲门失迟缓症、食管破裂修补、食管裂孔疝修补、食管癌切除)；(13)胸腔镜心包开窗术；(14)纵隔镜纵隔疾病治疗技术(纵隔肿瘤和囊肿切除，胸腺切除)；(15)腹腔镜精索静脉曲张结扎术：(16)腹腔镜肾上腺疾病手术：(17)腹腔镜肾脏疾病手术(肾切除手术、肾囊肿去顶术)；(18)腹腔镜输尿管取石术；(19)腹腔镜膀胱手术(膀胱颈悬吊术、膀胱憩室切除)；(20)腹腔镜卵巢输卵管手术(卵巢切除术、输卵管切除手术)；(21)腹腔镜子宫手术(子宫切除、子宫肌瘤摘除)；(22)关节镜手术(膝关节腔内疾病的治疗)。介入治疗：一种影像学技术引导下采用的治疗，包括放射性介入治疗和超声介入治疗。主要应用于：实体性肿瘤的介入治疗：可行选择性或高选择性动脉插管栓塞和化疗，或B型超声的引导下肿瘤内药物注射、微波固化、射频消融、氩氦刀靶向冷冻损毁术等。经皮颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗门静脉高压症。选择性血管造影诊断和栓塞治疗胃肠道出血。体外聚焦超声等。血管腔内介入治疗：主要用于夹层动脉瘤、短段的大中动脉狭窄性病变的治疗，下腔静脉滤器置放等，具有微创的特点这些方法都能达到手术治疗的目的，也隶属于微创外科之列。目前国内外许多医院都成立了介入放射科或介入治疗中心。现就微创外科在普通外科领域内的发展现状回顾如下 (一)胆胰疾病的微创技术 1 胆道疾病的内镜诊断适用于疑有肝脏、胆道和胰腺疾病的患者。近年来，十二指肠镜治疗技术的重要性已远远超过单纯的ERCP诊断。不应对有ERCP适应证但做过Billroth式胃大部切除术的患者拒绝行ERCP诊断或治疗。近年来胆道疾病的内镜微创治疗成功率大大提高。内镜下鼻胆引流术(ENBD)主要用于急性化脓性胆管炎时胆管减压、或严重梗阻性黄疸的减黄能避免十二指肠乳头肌切开术后胆结石嵌顿、可重复胆管造影和治疗胆瘘、胆管内灌注溶石药物、胆管癌的局部放射治疗、胰腺囊肿的引流。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EPT；EST)是胆道疾病内镜治疗的基础，在整个切开过程中，应视十二指肠乳头的变异，适当改变十二指肠镜的位置，灵活选用“拉直法”或“推进法”，结合患者体位的变化，使十二指肠乳头位于视野的合适位置再行切开。出血、穿孔、胰腺炎和胆管炎是内镜下十二指肠乳头括约肌切开术的主要并发症。胆道狭窄球囊扩张、支架置入术是治疗良、恶性胆管狭窄的重要手段之一，支架置入前，应先用阶梯式扩张管或扩张气囊扩张。文献报道：3个月内，塑料支架的阻塞率为20，而金属支架为4。内镜下胆道取石术 EST乳头扩张后，小结石可随气囊拖出，较大的结石需用取石网篮取出。网篮取石时，“抖动”是非常有效的。网篮取石失败后，还可用“液电碎石”或“激光碎石”。 2 胆道疾病的腔镜治疗：腹腔镜胆囊切除术作为经典手术已基本取代了常规的开腹手术，欧美等国家已作为急诊手术的最佳选择。对于继发性胆总管结石和胆源性胰腺炎患者，多主张先作十二指肠镜Oddi括约肌切开术(EST)和取石术，处理胆总管结石，同时或二期腹腔镜胆囊切除；亦可在腹腔镜胆囊切除的同时行胆管切开取石。从而大大减少了开腹胆总管切开探查的痛苦。胆囊息肉的良恶性临床鉴别有一定困难，有些医生为了不放过可疑的胆囊癌，加之腹腔镜胆囊切除术简单便扩大手术指针，切除了许多功能良好良性病变的胆囊。因此，有人用腹腔镜结合经皮胆道镜探查胆囊，行息肉活检的报告，既能发现早期胆囊癌病例，又避免了切除良性病变的胆囊。 3 胰腺疾病的内镜治疗：内镜治疗胰腺疾病具有安全、简便、并发症低等优点，取得了较好疗效，已成为胰腺疾病治疗的重要手段，对急性胆源性胰腺炎通过ERCP可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁反流胰管，从而使病情迅速缓解并可减少复发，有文献报告成功率可达90以上。有研究显示ERCP可显著减少重症急性胰腺炎患者的并发症发生率。对于慢性胰腺炎近十年来，胰管狭窄可通过EST，导管或气囊扩张，放置内支架等，因创伤小且安全正成为慢性胰腺炎的常用治疗方法之一。内支架的选择取决于狭窄的严重程度和位置及胰管的内径。对无法缓解的胰性严重疼痛，可采用超声内镜引导下的腹腔神经节阻断术，但其适应证仅限于对其他任何止痛疗法均无效的顽固疼痛。目前有报道经EUS腔内引流紧贴胃或十二指肠壁胰腺假性囊肿获得良好疗效，其复发率及病死率均较外科手术为低。鼻胰管引流适用于囊肿与主胰管相通的患者。胰腺分裂症的内镜治疗包括内镜下副乳头注射肉毒杆菌毒素、经副乳头扩张、副乳头切开及置管引流。对复发性胰腺炎患者ERCP时应测定胰管及胆管压力，若胰腺炎的反复发作与括约肌功能障碍有关，应常规行乳头括约肌切开术，以降低胰管压力，从而缓解胰腺炎的症状。 4 胰腺疾病的腔镜治疗：腹腔镜胰十二指肠切除术根治性Vater壶腹肿瘤手术安全性尚存在争议，进展缓慢。已有腹腔镜下经十二指肠切除壶腹部 绒毛状腺瘤并进行胆肠重建的成功报告，但对于胰十二指肠切除术目前多局限于动物实验阶段。 (二)脾脏外科 近20年来，各种形式的保脾手术在逐渐开展，保留脾脏的意义已被多数学者认可。因为保留了脾脏的正常功能符合微创外科的发展要求。但保脾原则为：(1)先保命后保脾是基本原则。(2)年龄越小越优先选择脾保留手术。(3)根据脾脏损伤程度、类型选择术式。(4)必要时联合应用几种安全术式。对门静脉高压(PHT)手术是否保脾各家观点尚不一致。腹腔镜脾切除术较开腹脾切除术的优点有：伤口美观，损伤小，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短等。其缺点是手术时间长，漏掉副脾的机会相对大一些。目前主要适用于脾脏外伤、血液病和脾脏良性肿瘤。(三)肝脏外科 1、微创在肝癌外科治疗中已逐渐为大家接受，并在肝脏疾病治疗的模式和格局中占有一定的地位。肝癌微创外科治疗的方法很多，从早期的经皮肝动脉插管化疗栓塞、无水乙醇注射到近年来的微波、冷冻、射频、高功率聚焦超声等的广泛应用。微创治疗的适应证多集中在不能手术切除的肝癌、单个肿瘤直径3cm的小肝癌或复发性肝癌，由于肿瘤位置不同和肿瘤生物学特性的差异，各种微创治疗的适应证应区别对待。微创治疗主张多次、联合和序贯，以降低肿瘤复发率、提高生存率。微创方法的增多一方面为肝癌治疗提供了更多的选择机会；但另一方面，由于微创技术各有特点，治疗适应证不完全相同，疗效评价不一致，目前缺乏大宗的前瞻性临床随机对照研究，因此应避免盲目、滥用的倾向。射频、微波或冷冻治疗是一种安全有效的高温或低温物理疗法，近年来，这些技术对于小肝癌，尤其是伴有重度肝硬化或位于肝门区靠近大血管的小肝癌或复发性小肝癌，疗效好，损伤小。反复多次治疗或结合TACE联合应用，可望提高疗效。但肿瘤突出肝表面、术后肠管粘连严重或肿瘤靠近第一、第二肝门区者，微创治疗须慎用，以免发生肿瘤破裂出血或肠瘘、胆漏等。应重视：单一方法远期疗效还不十分理想。虽然无水酒精注射治疗小肝癌，近期疗效可与外科手术相媲美，但远期疗效远不如手术切除。射频、微波或冷冻与无水乙醇注射相比较，治疗次数少，肿瘤毁坏率高，但肿瘤残留仍是局部复发的原因。肝动脉插管栓塞治疗，因诱导肿瘤侧支循环建立和肿瘤的耐药性，疗效可逐步降低。单纯的局部放疗不能使瘤完全坏死，并可诱发放射性肝炎或胃溃疡。联合治疗可提高治疗效果，而且还取长补短，降低并发症，是提高微创外科治疗肝癌疗效的关键；TACE因破坏肿瘤滋养血管，有利于以后的无水乙醇注射至肿瘤内弥散、滞留，射频热凝范围的扩大和适形放疗的定位和增敏增效。理论上其疗效优于先局部毁损治疗而后再TACE。无论单一或联合微创治疗判断是否有效主要依靠CT、MRI和AFP检测。进行客观评价，但微创治疗肝癌目前仅为医疗手段之一，今后有可能会发挥它更重要的作用。 2、腹腔镜肝脏肿瘤切除：腹腔镜肝脏切除发展缓慢，主要原因：肝脏属实质性脏器，血运非常丰富，控制出血较难：腔镜下缺少“手指触觉”，不易判断肿瘤位置；位于右肝深部、肝右叶后段及靠近门静脉分叉等原发或继发肿瘤的腹腔镜下手术难度更大；腹腔镜手术治疗肝恶性肿瘤的彻底性尚存争议。 (四)乳腺外科 1吸脂与腔镜结合对识别解剖结构、保留感觉神经、降低术后感觉缺失有重要的意义。但尚缺乏吸脂是否影响淋巴结的病理检查，有人单纯行腔镜腋窝淋巴结清扫，认为腔镜腋窝淋巴结清扫在无吸脂的条件下安全进行。同时腔镜下腋窝淋巴结清扫与经内腋窝淋巴结清扫可以保证淋巴结获得的数量，也不增加术后并发症的发生率。至于局部复发尚缺乏长期追踪的报告。 2腔镜乳房肿块切除。对肿瘤较小，特别是位于上象限的肿块腔镜下乳房部分切除术。而多发肿瘤可在腔镜下全乳房切除加乳房重建，但对靠近皮肤或侵及皮肤的肿瘤不宜行腔镜手术。优点：(1)有传统手术相同的治疗效果；(2)皮肤切口最小化，减少出血，术后恢复快；(3)并未增加复发率。但缺乏无期疗效的观察。 (五)胃肠外科 腹腔镜已广泛用于胃肠道手术，包括胃部分切除术、胃迷走神经切断术、阑尾切除术、溃疡穿孔修补术、胃肠短路手术、结肠、直肠切除手术等。 1、腹腔镜结肠直肠癌手术 腹腔镜结肠直肠癌手术是腹腔镜消化系肿瘤外科中最常用的术式。术后它可以严格遵循肿瘤根治原则，生存均与开腹手术相似。直肠全系膜切除(totalMesorectal excision，TME)与开腹TME相比，其优点：判断盆筋膜脏壁更准确；腹腔镜可抵达小骨盆并放大视野，对识别的保护盆腔植物神经丛更确切；超声刀沿盆筋膜间隙隙锐性解剖完整地切除脏层盆筋膜的直肠系膜。美国Intuitive Surgical公司和美国Computer Motion公司ZEUS机器人手术系统。辅助远程腹腔镜直肠手术已经成功。2、腹腔镜胃癌手术。对于无淋巴结转移癌肿25rm的早期胃癌，主张施行腹腔镜胃局部切除术。对有淋巴结转移可能的胃癌根治术操作复杂，无论是游离胃体、切除标标或消化道重建，还是清扫淋巴结，手术难度都较高。目前腹腔镜胃癌根治多为小样本报告。腹腔镜胃肠吻合术在治疗晚期胃癌中有一定优势。因较相对传统手术具手术时间短、无手术死亡、术后并发症低、早期恢复饮食以及住院时间短优势。 3、腹腔镜腹股沟疝修补术创伤小、术后痛苦轻、恢复快、复发率低等优点而逐渐被人们所接受，包括腹膜外腹股沟疝修补术、腔内置网腹股沟疝修补术、完全腹膜外腹镜疝修补术等。随着无张力疝修补术的广泛开展，腹腔镜腹股沟疝修补术受到了新的挑战。 (六)内分泌外科 1、腹腔镜肾上腺切除术，已成为治疗良性肾上腺疾病的首选。包括醛固酮肿瘤，小的嗜铬细胞瘤等病人肾上腺皮质增生小的肾上腺皮质癌或肾上腺的转移瘤的Cushing综合征，腹腔镜肾上腺切除术已替代开放手术。但对较大的不易切除的肿瘤，或有侵润性的肾上腺皮质癌，不宜行腹腔镜肾上腺切除术。腹腔镜手术的安全性及对局部复发的危险性仍有争议。 2、微创甲状旁腺切除术。随着超声、CT、MRI病变定位技术的发展，尤其是司他米比扫描技术的应用，微创甲状旁腺切除术更为安全可靠。微创甲状旁腺切除术适于定位明确，单发的甲状旁腺腺瘤。很多医学中心采用司他米比扫描进行术前病变定位已作为常规。微创甲状旁腺手术包括：内窥镜充气法，内镜辅助法和直接定位的颈部小切口法。其中最常用的术式多方在颈前方或侧方病变定位明确处作小切口直接切除术，术中应检测甲状旁腺激素水平，以验证手术疗效。 3、甲状腺微创手术是近年发展起来的，是甲状腺微创手术是近年发展起来的，是甲状腺微创手术的适应症。甲状腺切除术最常见的适应征是大的甲状腺肿瘤和甲状腺癌。这种情况均是微创甲状腺外科的相对禁忌证。腔镜甲状腺手术的适应证，甲状腺瘤，结节性甲状腺肿，甲状腺机能亢进症，甲状腺癌，慢性甲状腺炎等。但既往有甲状腺手术史，凝血机制障碍及晚期甲状腺癌不能耐受全身麻醉者，不适于微创手术。腔镜甲状腺手术径路有：胸骨切径路、锁骨下径路、前胸径路、腋窝径路和乳晕径路。前两种距病灶近，创伤轻，在欧美较常用，但颈前皮肤常留下小的切口瘢痕。后三条径路距病灶较远，游离皮瓣较多，手术创伤大。但亚洲较常用，术中用超声刀，以减少出血。另有内镜辅助微创甲状腺切除术，即内镜视频的辅助下，用常规手术器械操作，其切口比常规手术小。 4、腹腔镜胰岛素瘤体切除。随着腹腔镜技术的发展和内镜超声定位，文献报道腹腔镜胰岛素瘤的成功切除率良性胰岛素瘤亦可在腹腔镜下手术切除为5088。但胰头部的胰岛素瘤，用腹腔镜切除有较大困难，而位于胰腺体，尾部的肿瘤，腹腔镜切除是安全、可靠的。 (七)器官移植 1、微创术获取活体器官 近10年来，微创技术获取活体组织、器官包括软骨、血管等小组织，以及活体肾、肝、胰、小肠等复杂大器官的获取。微创技术在减少供者术后病痛、缩短恢复时间及保障移植器官功能等方面，具有更大的潜力与优势。有些移植中心，腹腔镜供肾获取技术的开展使活体器官捐赠人增加了40一60。有人预言在不久的将来，腹腔镜供肾获取术会成为活体供肾手术的标准术式。同样，有人在应用微创技术获取活体供肝方面也作了积极探索。较之肾移植，活体供肝获取在技术和安全性方面的要求更高。但与传统手术的大切口及手术并发症相比，微创技术具有一定的优势。腹腔镜供肝叶切除术的手术死亡率1手术并发症发生率低为腹腔镜供肝获取提供了必要的技术基础。另外，有人试行在腹腔镜下活体供胰切取。采用微创技术获取活体器官，组织和对器官移植并发症和其它疾病的诊治无疑是未来发展的重要方向之一。器官移植患者作为一个长期免疫抑制的特殊群体，为维护其免疫状态的相对稳定，减少应激，避免医源性感染，尽可能采用微创诊治是最佳选择。已有证据表明