肱骨髁上骨折

第四节肱骨髁上骨折(肱骨远端骨折),教学目的：,熟悉肱骨髁上骨折的诊断、整复和夹板固定方法。了解肱骨髁上的解剖、病因病理。,无论技术与内植物多先进，肱骨远端骨折仍旧面临着挑战。损伤常常包括关节内的粉碎性骨折，且很多发生在有骨质疏松的老年患者身上。关节功能常常因为僵直、疼痛和无力而减弱。这种骨折愈合后很少有“正常”的肘关节。,概述,肱骨髁上骨折,多见于儿童，男多于女、左多于右骨折部位的形态结构：力学上弱点肱骨髁上的前倾角、携带角的临床意义认识肘部的神经血管关于骨折的预后,肱骨髁上,肱骨髁上骨折,是骨密质与骨松质交界处是应力弱点,形态上：由园柱形转变成三棱扁平形,松质骨,皮质骨,力学上的薄弱点,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折,前倾角测量,骨折整复的标准，影响屈肘的角度,携带角男510女1015,肱骨髁上骨折,携带角,携带角X线测量,肱骨髁上骨折,肘内翻畸形,携带角男510女1015,携带角,骨折近端易损伤AV,肱骨髁上骨折,肱动脉和正中神经从肱二头肌肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深、浅两支进入前臂，故肱骨髁上骨折易受挤压或被刺伤而合并血管、神经损伤。,病因病机,多因间接暴力所致，如爬高墙、攀树跌下等。,分型,1.伸直型骨折（90%）2.屈曲型骨折3.粉碎型骨折,1.伸直型骨折,在伸肘或微屈位跌倒，手掌先触地，暴力自地面向上经前臂传达至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨质薄弱处发生骨折，骨折线由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而远端向后上方移位，骨折处形成向前或成角畸形。根据骨折远端侧方移位的方向，又分为尺偏型和侧偏型。易导致缺血性肌挛缩，损伤桡神经及尺神经。,肱骨髁上骨折,病理分型（1）,伸直型骨折,尺偏移位,桡偏移位,肱骨髁上骨折,易出现肘内翻,2.屈曲型骨折,若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，则造成肱骨髁上屈曲型骨折。骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前向上移位，骨折处向后成角。很少并发血管神经损伤，根据移位可分为尺偏型和桡偏型。,肱骨髁上骨折,病理分型（2）,屈曲型骨折,3.粉碎型骨折,因肱骨下端受到压缩性的暴力所致。尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两片骨，故又称为肱骨髁间骨折。,肱骨髁上骨折,病理分型（3）,粉碎型骨折,临床表现,无移位骨折者，肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上处有环形压痛，肘关节活动功能障碍。有移位骨折，肘部疼痛、肿胀较明显，甚至出现张力性水疱，肱骨髁上处有骨擦音、异常活动和畸形。伸直型肱骨髁上骨折肘部呈靴形样畸形，但肘后肱骨内、外髁和尺骨鹰嘴三点关系仍保持正常，这一点与肘关节脱位相鉴别。,肱骨髁上骨折,诊断要点,受伤史,X线照片：肘部正侧位,一般症状及局部骨折征,特殊体征：“靴状”畸形,并发症：神经损伤（正中及桡神经）、血管损伤（桡动脉）、肘内翻（多见）,靴状畸形,肱骨髁上骨折,与肘关节脱位区别,肱骨髁上骨折,桡神经损伤垂腕,手指感觉障碍区,爪状手,正中神经损伤,肱骨髁上骨折,血管损伤,并发症,肱骨髁上骨折,并发症,肘内翻畸形,伸直型肱骨髁上骨折X线,肱骨髁上骨折,骨折线,肱骨髁上骨折,治疗方法,手法整复夹板外固定（临床常用）介绍伸直型整复病例对粉碎性T或Y型骨折、肿胀（水泡）宜先骨牵引，消肿或稳定后再作手法,保守治疗,手术治疗,钢板加螺钉坚强固定,肱骨髁上骨折,张力性水泡,肱骨髁上骨折,尺骨膺嘴骨牵引,肱骨髁上骨折手法整复过程,肱骨髁上骨折手法整复,纠正重叠移位,对抗牵引,患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。,肱骨髁上骨折手法整复,纠正重叠、旋转移位,对抗牵引,然后术者两手分别握住骨折远近端，相对挤压矫正侧方移位。,纠正侧方移位,要点：牵引下用双拇指推挤,肱骨髁上骨折手法整复,纠正前后移位,要点：环抱近端，拇指顶压远端，除除屈肘,纠正上述移位后若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。,固定方法,伸直型骨折复位后固定肘关节于屈曲90110位置3周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱；采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板。为防止骨折远端后移，可在尺骨鹰嘴后方加一梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕带悬吊。,肱骨髁上骨折固定,伸直型固定后压垫放置示意图,肱骨髁上骨折固定,四夹板固定,屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲4060位置12周，前后固定垫放置与伸直型骨折相反，以后逐渐屈曲至90位置固定1-2周。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲45位置进行观察。,手术治疗,1.闭合复位经皮克氏针内固定2.切开复位内固定,手术方法,适应症,1.手法复位失败2.开放伤口，有污染可能3.神经血管损伤,闭合复位经皮克氏针内固定,切开复位内固定,肱骨髁上骨折,治疗上的几个问题？,手法整复时尺偏畸形一定要纠正，“宁桡勿尺”侧方移位的纠正是关键，不必强求纠正前后移位反复多次整复易发生骨化性肌炎手术治疗选择要慎重肘内翻：发生率高占60%70%，研究表明与前臂重力、骨骺损伤、尺偏移位、再移位、固定有关肘内翻畸形的纠正手术宜在骨骺闭合后进行,思考题1整复肱骨内上髁三度骨折中，能使前臂屈肌紧张将骨块拉出的做法是(多选)CEA内旋前臂B内翻肘关节C极度背伸手指及腕关节D极度屈曲腕关节E将前臂旋后外展2、肱骨髁上骨折的临床分型是多选。A、屈曲型B、伸直型C、粉碎型D、内翻型E、外翻型3、伸直型肱骨髁上骨折的整复手法是（多选）A对抗拔伸B两侧挤压远近断端C前后推拉远近断端D徐徐屈肘4、有移位的伸直型肱骨髁上骨折，下列哪项临床表现不正确（）A肱骨髁移向后方B肱骨干移向前方C骨折线由后下方斜向前