神经重症患者的镇静管理

.,1,首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房徐跃峤2015-11-26,神经外科重症患者的镇静管理,.,2,01,神经外科重症镇痛和镇静的目的,03,05,结语,02,目标疾病导向的镇静治疗,04,并发症的防控,C,ONTENTS,镇静方案的制定,.,3,01,03,05,结语,02,疾病治疗导向的镇静,04,并发症的防控,C,ONTENTS,神经外科重症镇痛和镇静的目的,镇静方案的制定,.,4,谵妄,定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态临床特征：短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键ICU中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率大致为20%50%;而进行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%80%。,.,5,躁动,.,6,而这些是我们还在怀疑或犹豫的,TBITraumaticBrainInjury,镇静剂影响意识状态的评估。,呼吸、循环抑制。,.,7,神经重症的镇静镇痛目的：脑保护,避免躁动加重颅内高压降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压抗脂质过氧化作用通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径抑制钙超载抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡,.,8,脑脊液,脑血流,脑温,颅内压,脑代谢,脑的内稳态要素,.,9,脑损伤患者的临床救治脑保护,脑保护的核心：维持脑氧供需平衡镇痛和镇静治疗减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗,.,10,ICU镇静镇痛的目的,舒适（患者降低抗应激反应;减少阿片类药物用量;,2.神经外科重症监护(美)希迪奇.2011,谨慎使用2,TBI患者镇痛,艾贝宁具有镇痛作用，且与阿片类药物有协同镇痛作用，可减少阿片类药物的用量(降低吗啡60%)1,.,47,颅内压监护指导下的镇静镇痛,.,48,以下情形避免进行每日中断镇静因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时接受神经肌肉阻滞剂的患者过去24小时内发生心肌缺血颅内高压患者,.,49,个性化药物选择,有无机械通气无：夜晚睡眠，短时按需镇静有镇静时间长短器官功能：肝、肾、脑、心血管年龄差异肥胖程度,.,50,a镇静时长,预计镇静时长：72hr：丙泊酚、咪唑安定长时镇静：初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚维持阶段：咪唑安定、丙泊酚撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定当已使用药物出现耐受时，更换,.,51,b血流动力学,血流动力学稳定者：镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定不稳定者：镇痛：芬太尼镇静：咪唑安定,.,52,C器官功能,肾功能不全者镇痛：芬太尼、瑞芬太尼镇静：丙泊酚肝功能不全代谢障碍（减量）镇痛：瑞芬太尼镇静：丙泊酚神经系统功能不全（有意识评价必要时）镇痛：瑞芬太尼镇静：丙泊酚、右美托咪定,.,53,药物联用,.,54,合理方案的实施,快速控制期：初始维持量+负荷量初始维持量（根据疼痛和躁动程度）快速控制：负荷量（快速静脉推注）可多次给予负荷量，直至目标评分根据负荷量的多少调整初始维持量维持期：维持量以调整后的维持量维持通过评估对维持量再进行调整,.,55,镇静镇痛的撤离,.,56,理想的镇静药,无呼吸抑制具有镇痛作用镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳,起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜,镇静、镇痛常用药物,.,57,镇静、镇痛常用药物,.,58,39neurosurgicalpatients,6patients,23patients,右美托咪定在TBI患者中镇静、镇痛相对安全、有效。,应用过程中，患者平均CPP增高，而平均ICP减低。,达到目标镇静水平时，右美托咪定所需剂量相对较高，最高可达2.5mg/kgh。,相关研究少观察性研究为主病例有限非严谨设计,右美托咪定可以应用于TBI患者中吗？,.,59,01,镇痛和镇静的指证,03,05,结语,02,疾病治疗导向的镇静,04,并发症的防控,C,ONTENTS,镇静方案的制定,.,60,过度镇静肺不张和肺部感染,BIPAPwithSBpromotelungrecruitmentCTscanneardiaphragm,BIPAP无SB,BIPAP+SB,.,61,镇静和镇痛的危险.,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,镇静不足疼痛忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,.,62,镇静镇痛质量控制,在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。,.,63,知己知彼,了解各种药物的副作用，镇静镇痛过程中可能出现的并发症熟练掌握本病房常用药物相关并发症的处理：呼吸、循环、消化、免疫、神经肌肉、代谢、肾功能、凝血,.,64,01,镇痛和镇静的指证,03