婧舵爴PPT课件

.,1,溶栓,.,2,溶栓评估3步是否符合溶栓标准是否适合溶栓获益；风险；其他因素：病人/家属积极性、风险承受力、经济因素等；溶栓方式选择,个体化,获益风险？人文角度,静脉/动脉？,循征,溶栓评估,.,3,发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者,.,4,发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者,.,5,发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的患者,.,6,卒中指南标准补充说明,影像：A、考虑大面积梗死患者应排除（2007AHA/ASA指南）B、在CT上有早期缺血性改变时，无论程度如何(除非明显的低密度区)，仍建议静脉纤溶酶治疗（2013AHA/ASA指南）；C、平扫CT上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过1/3大脑中动脉供血区，静脉rtPA治疗应当中止；,.,7,卒中研究标准补充说明,其他：年龄大于80岁、卒中合并DM等溶栓可能获益溶栓前合并抗血小板药物不影响溶栓-,.,8,TIA与小卒中,.,9,TIA历史沿革,1950s-1960s开始使用;1958NIH基于Fisher建议几小时，典型是几秒钟到5-10分钟1964年Acheson和Hutchinson使用小时概念1964年Marshell使用24小时概念1965年第次Princeton会议采纳24小时概念1975年NIH分类采纳24小时概念7.2002美国TIA工作组采纳1小时，无梗死灶8.2009年美国AHA采纳无时间限定，但一般1小时,无梗死灶,.,10,DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttack,AScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDisease,TheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologists,J.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MDMarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHA,AHA/ASAScientificStatement,TIA的新定义,2009年6月，美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍,.,11,TIA新定义与传统定义,短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）,.,12,小卒中的定义,UrsFischer.Stroke.2010;41:661-666,allpatientswithascore0or1oneverybaselineNIHSSscoreitem,exceptlevelofconsciousnessitems(items1ato1c),whichmustbe0;NIHSS每一项必须是0,或1.意识各项必须是0allpatientswithbaselineNIHSS3.NIHSS总分3分,12,.,13,不同血管的TIA表现颈内动脉系统/椎基底动脉系统,颈内动脉系统TIA1、偏身运动障碍2、偏身感觉障碍3、单眼一过性黑蒙4、一过性语言障碍,椎基底动脉系统TIA1、眩晕2、平衡障碍3、复视4、吞咽困难和构音不良5、交叉性运动障碍和/或感觉障碍6、猝倒发作,.,14,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentageofpatients,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高，应快速诊断、尽早治疗,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内,Neurology2005;64:817-20.,.,15,治疗1小卒中溶栓治疗,美国急性缺血性卒中早期治疗指南,2013年美国卒中协会急性缺血性卒中早期治疗指南指出，因为“到达医院时卒中症状轻或者快速缓解而未接受静脉rtPA溶栓者，大约1/3结局不良”，所以不再把“神经系统症状轻微或快速自发缓解”列为禁忌证，而是列为相对禁忌证，建议在仔细权衡静脉rtPA溶栓的风险与获益后可以进行溶栓治疗。,.,16,小结,1、TIA/小卒中临床常见卒中亚型，具有较高再发卒中风险它的隐蔽性、麻痹性（貌似良性）易导致临床忽视。2、TIA/小卒中不是溶栓禁忌症，也不应该为明确病因耽误最佳治疗时机，在认真评估风险的基础上，尽早溶栓治疗3、TIA/小卒中溶栓后出血转化风险是比较低的4、还需要更多临床研究证实TIA/小卒中溶栓治疗的有效性及安全性,.,17,小卒中和TIA溶栓对象的选择,起病前有过TIA者，如果症状发作频率、持续时间、范围增加，提示总体病情恶化，短时间内发生严重梗死的风险很大，溶栓是值得的。起病后症状逐渐加重者，多为血栓形成，血栓从远心端向近心端延伸，脑血流的代偿能力差，此类患者应当溶栓。起病后症状反复波动者，多为血栓形成，血栓的延伸和脑血流的代偿交错消长，此类患者溶栓效果好。起病后症状轻而迅速缓解者，无需溶栓。起病后症状轻而稳定者，多为穿支病变，此类患者预后好，溶栓与不溶差别不大。起病后症状重而迅速减轻者，病变多在大脑中动脉或颈内动脉，血栓或栓子破碎，此类患者如果症状没有完全消失，提示有残余血栓或栓子，应当溶栓；如果症状完全缓解，可以暂观察，随时准备溶栓。,.,18,并发症及其处理,1.脑出血2.系统性出血3.血源性水肿4.再灌注脑水肿5.水肿,.,19,脑出血的识别,疑诊的依据,1.神经功能恶化2.新发头痛3.恶心、呕吐4.血压急性升高5.癫痫发作,处理,1.停药2.查CT3.配血4.预订冷沉淀物和血小板,.,20,系统性出血(血压下降,休克,失血的表现：如黑便、血尿等),停药,立即查凝血像、血常规；配血,IST-3thrombolysistrainingmanual.,如果可能，压迫止血,补液、输血，改善循环,严重出血时，氨甲环酸1giv.15min输完。如有必要，8小时后重复一次,根据化验结果，可给予新鲜冰冻血浆和/或冷沉淀物,.,21,血管源性水肿厚嘴唇,.,22,血管源性水肿,发生,tPA纤溶酶补体和激肽激活肥大细胞激活组胺释放血管渗漏皮肤、皮下、粘膜水肿用药时或用药后2小时内发生发生率1.3%-5%合用ACEI者高达14%岛叶/额叶梗死者多见,治疗,停rtPA停ACEI/ARB高流量吸氧抗组胺药，比如扑尔敏（H1）、苯海拉明（H1）、异丙嗪（H1）、雷尼替丁（H2）皮质激素肾上腺素，吸入或注射,.,23,再灌注脑水肿(溶栓后24-48小时内出现烦躁,意识朦胧,痫性发作,神经功能恶化，而复查CT未见出血),头抬高30度,纠正高热、低氧、高血糖、高血压,AHA/ASAStroke2007;38:1655-1711.*asusedbyC.RoffeinStoke,notinAHA/ASAguidance(SeealsoBardutskyStroke2007;38;3084-94forareviewofantioedemastrategiesincerebraloedema),甘露醇0.25-0.5g/kg静点20分钟.(比如：体重80kg，给予100-200ml20%甘露醇),如有必要，每4-8h重复一次地塞米松4mgiv每日4次*速尿20-40mgiv*,避免使用扩张血管的降压药,考虑去骨瓣减压(纠正凝血后),如果症状好转，将甘露醇逐渐减量,.,24,过敏(皮疹,呼吸困难,支气管痉挛,血管源性水肿,低血压,休克),停药,肾上腺素0.5-1ml1:1000肌注/皮下注射(不能静脉注射)扑尔敏10mgi.v.氢化可的松200mgi.v.沙丁胺醇5mg,IST-3thrombolysistrainingmanual.,紧急治疗:A气道,B呼吸,C循环；吸氧,如果休克，静点生理盐水，可重复使用肾上腺素,.,25,沟通的方式,口头的,书面的,.,26,沟通的内容问病情,你哪儿不好？（症状范围）什么时候犯的病？（发病时间）当时你在干什么？（发病时状态）犯病之前有没有什么特殊的事？（诱发因素）在这次之前有没有觉着不好？（TIA史）以前有什么病？（既往其他病史）现在和出门前相比，你觉得变轻了还是重了还是没变化？（症状演变）是北京的吗？有没有医保？谁做主