林露阳 ----第六章 以人为中心的健康照顾2015.10.12.ppt

第六章以人为中心的健康照顾“ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.”,林露阳温州医科大学附属第二医院急诊中心,1,正如特鲁多医师曾说的：“医学关注的是在病痛中挣扎、最需要精神关怀和治疗的人，医疗技术自身的功能是有限的，需要沟通中体现的人文关怀去弥补”而这种人文关怀其实就是医学人文的真谛。,2,第一节两种不同的照顾模式：,前言：医师的关注中心医生关注中心的转移过程：病人疾病病人,3,案例：患者，男性，45岁，糖尿病5年,一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。,1.请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。2.本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？,4,5,以生物心理社会医学模式为基础,经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。,全科医生是如何开展工作的?,但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。,6,人性化的健康照顾,全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。,7,两种不同的服务方式,同一个的病人，同样的诊断，同样的处理共识；但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。,8,模式：一词源于数学模型，是用于阐述某种现象数量变化的。现泛指某种事物的标准形象迫使人们照着做，学习做的标准样式，从而构成我们观察、解决问题的思维方式。生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问题。其哲学基础：还原论、解剖分析方法；,一、生物医学模式-以疾病为中心,9,优势1.以生物医学为基础，具有客观性和科学性2.理论和方法简单、直观，易于掌握3.资料可以得到科学方法确认4.结果有效,生物医学模式的优缺点,缺陷1.忽视病人需要2.医患关系疏远、病人依从性降低3.医师思维的局限和封闭,10,二、生物心理社会医学模式-以人为中心,生物心理社会医学模式是从生物学、心理学和社会学的角度来分析和处理病人的健康问题。其哲学基础是系统论、整体综合方法。,11,（一）生物-心理-社会医学模式(biopsychosocialmodel)是人类发展的必然趋势,二十世纪中期以后，人口老龄化、疾病谱和死因谱的改变，以及卫生费用无法遏制的增长，人类健康水平在提高但对卫生服务满意度却在降低，社会呼唤医生的关注中心重新回到“病人”！,12,（二）病人的宏观和微观世界,人存在于自然环境和社会环境所组成的生态系统之中，处于宏观世界和微观世界的焦点。人的生命是一个开放的系统，个体处于这个系统的中间层次。,13,（三）以人为中心模式的基本点-进入病人的世界,IanMcWhinney：“以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。”,14,一、生物-心理-社会医学模式下的健康与健康观20世纪以前，生物医学模式占主导地位，认为-健康就是没有疾病。21世纪以来，由生物医学模式占主导地位-向现代医学模式（即生物-心理-社会医学模式）转化。医学的目的：不仅仅是诊断和治疗疾病，还包括预防疾病、增进健康、延长寿命、提高生命质量。,15,第二节、以人为中心的健康照顾,1.坚持以人为本观念，充分认识、理解和尊重服务对象。2.把病人和健康人的健康需要、健康需求、价值观念及主观能动性结合到临床照顾中去。,16,二、全科医生在“以人为中心的健康照顾”中的作用,（一）既关注病人也关注疾病,17,三、以病人为中心的健康照顾的基本原则,本身疾病问题,心理问题,社会问题,（二）理解病人的角色和行为,古希腊医药之父希波克拉底曾说过“了解你的患者是什么样的人，比了解他们患了什么样的病更重要”。IanMcWhinney：“以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。,18,病人角色出现变化的8方面原因因病因人而异因当时对某病的医疗条件和可能性而异因对某种社会人群健康状况的看法而异因相互的关系不同而不同因对某病的健康信念不同而态度不同因患者的社会价值不同而看法不同因病程长短有利害关系而看法不同因有关人员离患者住所远近不同而期望不同,19,你要进入病人角色,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境(context),(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学心理学社会学,生物医学,从系统理论看人类生命及其研究,个人,20,（三）提供个体化整体服务,照顾完整的人，Holisticperson,整体的家庭保健，Holisticfamilycare,连续性服务，continuityofcare,多学科的团队服务，multidisciplinarycare在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑生物-心理-社会-环境多维服务Bybio-psycho-socialmodel,21,（四）尊重病人权利（五）构建与发展稳定的病人参与式医患关系（全科医学的核心问题）（六）以病人需求为导向，注重病人安全，强调服务的健康结局（七）对病人的全面评价（健康状况、社区、社会、整体评价）,22,第三节、以人为中心的应诊过程及其应诊任务,一、应诊过程首先应全面了解、理解病人，进入病人的世界-医学人类学（medicalanthropology）,23,（一）收集患者“三维（即生理、心理、社会）”资料。,1.患者的背景资料：个人背景家庭背景社会及社区背景,24,第三节、以人为中心的应诊过程及其应诊任务,（一）收集患者“三维资料即生理、心理、社会”。,2.患者的问题-即全科医师的“病人”范畴,什么是“疾病”、“疾患”和“患病”？Disease“疾病”可以判明的人体生物学上的异常情况，是医学术语。Illness“病患”(有病的感觉)，指一个人的自我感觉和判断。Sickness“患病”，指一种社会地位，即他人(社会)知道此人现处于不健康状态。,25,第三节、以人为中心的应诊过程及其应诊任务,（一）收集患者“三维资料即生理、心理、社会”。,disease（疾病：生物学定位）illness（病患：有不适症状）sickness（患病：社会承认）,就医：目的、期望、情感,显微镜细胞disease肉眼人illness望远镜情境sickness,病人的需求和医师的眼光,病人,医生,26,第三节、以人为中心的应诊过程及其应诊任务,（一）收集患者“三维资料即生理、心理、社会”。,3.理解和接受患者的患病体验,患病体验是指病人经历某种疾患时的主观感受，会因个人生活经历和背景不同而不同。理解患病体验与疾患严重程度的不确定性患病体验不仅是疼痛与痛苦，还包括愤怒、恐惧、焦虑、对健康的羡慕感理解患者容易失去理性、容易被激惹。,27,简言之换位思考,第三节、以人为中心的应诊过程及其应诊任务,（一）收集患者“三维资料即生理、心理、社会”。,4.患者的行为及其健康信念模式,患者的行为：患病行为、就医行为、遵医行为。健康信念模式：对自己健康的价值观念和对自身健康的关心程度。含义：对疾病威胁的感受对防治保健行为带来利益的认识,28,（一）收集患者“三维资料即生理、心理、社会”。,第三节、以人为中心的应诊过程及其应诊任务,健康信念模式-影响病人预防保健的因素,29,5.患者对医生的期望,病人就诊的7个主要原因：躯体不适难以忍受心理焦虑达到极限出现信号行为出于管理上的原因：定期体检机会性就医周期性健康检查或预防、保健目的，无不适随访期望：1.共同期望2.特殊的期望,30,（一）收集患者“三维资料即生理、心理、社会”。,第三节、以人为中心的应诊过程及其应诊任务,6.完整、准确、客观、及时地收集病史并了解患者相关的背景资料,（1）用心倾听-良好医患关系的起点（2）开放式引导：临床问诊两种方式：开放性和封闭式问诊对诊断的重要性来说是第一位的。问诊存在艺术性问题。,31,第三节、以人为中心的应诊过程及其应诊任务,（一）收集患者“三维资料即生理、心理、社会”。,开放式问诊往往没有明确的对象和目的，只是指出一个话题，要求病人去组织回忆，同时发表自己的意见和看法。开放式问诊的引导常常涉及以下几个方面：问题发生的自然过程。“请你告诉我问题是怎样发生的？”问题所涉及的范围。“你认为问题与哪些因素有关？”病人的疾病因果观和健康信念模式。“你如何看待这个问题？”病人对医生的期望和病人的需要。“你最希望医生为你做些什么？”,32,（一）收集患者“三维资料即生理、心理、社会”。,第三节、以人为中心的应诊过程及其应诊任务,封闭式问诊与开放式问诊的比较,D：你有什么不舒服？P：四肢麻木，胸闷，心慌胃口不好.D：还有什么不好吗？P：大小便也不好，小便多，很急，量很少。老想拉大便，可又没有。D：多长时间了？P：快2个月了。D：让我替你检查一下（心率52次/分，心律不齐，未闻明显杂音，肠鸣音亢进，无其他阳性发现）,D：你有什么问题？P：胸闷、心慌、四肢麻木，全身都不自在D：别急，慢慢说，说详细点。P：开始时只是早上醒得早，脑子里想得太多，梦也多，醒来后很难睡着后来一个人在家老觉得胸闷、喘不过气来。最近胃口不好了，经常想拉大便，可又没有D:大概有多长时间了？P：快2个月了。,33,D：去作一些化验检查（除EKG报告窦缓伴窦性心律不齐外，其余15项检查均正常）D：你得的是神经官能症。P：严重吗？D：这不算什么病。回去休息一段时间就好了。P：但我觉得很难受，有时心慌、胸闷都快受不了医生，能住院替我好好治治吗？,D：你说的这些情况有没有什么规律性？P：干活的时候感觉不明显，一静下来就不行了。D：那你认为是什么原因造成的？P：我觉得我的生活环境不太好，家里大部分时间都是我一个人，单位里的事又看不惯，相互之间明争暗斗，真让人受不了D:你觉得自己的病严重吗？,34,D：不需要住院，越住越严重，再说，对你这种病，医生也没什么好办法。P：那,P：怎么不严重啊！有时痛苦起来自杀的心都有了，我想是得了什么怪病了，吃了很多医生开的药，越吃越严重了可家里人都说我“神经病”D：那你希望我为你做些什么呢？P：赶快替我把这毛病治好，要不然，我的生活就一团糟了。D：让我替你检查一下（全面体检）,35,D：我相信你说的都是真的，肯定很痛苦，我一定尽力帮助你。今天我先给你开点药，但每天早上要坚持跑步，跑到出汗为止。另外，尽量不要一个人呆在家里冥思苦想，找朋友聊聊。3天后的上午10点钟，你再来，我们再好好谈谈，到时再替你做一些检查别担心，问题总会得到解决的。,36,与封闭式问诊相比，有以下的优点：问诊方式可给患者一定的宽松度，调节气氛，缓和病人紧张情绪，使之轻松谈出自觉感受。启发患者说出真相。缩短了诊断时间。减少了医疗费用。追踪病情，完成全程保健。,37,7.全科医生对患者心理社会背景资料的收集-借助于开放式问诊方式,Stuart和Lieberman于1986年推出的一种新的全科医疗问诊方式，即BATHE及SOAPtoBATHE的问诊和记录格式。通过这种简明、系统的问诊方式，可以迅速达到病人心理、社会问题的核心。,38,第三节、以人为中心的应诊过程及其应诊任务,（一）收集患者“三维资料即生理、心理、社会”。,39,BATHE询问方法：案例：糖尿病患者，近来疾病控制不满意,40,41,全科医生还可以用SOAPtoBATHE来缓和病人心理、社会压力。S-support：支持，把问题正常化、普通化O-objectivity：客观性，保持适度的职业界限和自控，鼓励病人辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予希望。A-acceptance：接受，鼓励病人对自身、家人的乐观态度。P-presentfocus：关注现在，走好眼前的每一步，不要一味悲叹过去，担心将来。,42,（二）对就诊者做出临床判断与评价心理-社会因素造成的危害及痛苦与组织器官器质性病变所造成的危害及痛苦同等重要,（三）患者参与临床决策-患者的利益应是放在第一位的,（四）利用多方资源提供整体服务-构建整体性照顾服务体系（包括全科医疗和专科医疗两个团队）,43,二、以人为中心的诊疗模式两个特征：1.患者参与照顾；2.个体化的照顾,第三节、以人为中心的应诊过程及其应诊任务,44,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境(context),(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学心理学社会学,生物医学,从系统理论看人类生命及其研究,个人,45,三、应诊中的主要任务（4项）,第三节、以人为中心的应诊过程及其应诊任务,46,全科医生应诊中的四项任务案例二：一位48岁的男性病人，近一月反复感到头晕、疲劳，测血压160/105mmHg,他有高血压史已半年多，平时不规则服药，发现血压高时就服用12片开博通。该病人经商已有十年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等咸食；烟瘾也很大，每天吸烟近2包。他的母亲有高血压史。,47,任务1：确认和处理现患问题,了解病人是个什么样的人。了解就医背景。,48,以生物心理社会医学模式分析现患问题,现患问题就诊原因,生物层面心理层面社会层面,49,制定处理计划（处理现患问题）,（1）医生和病人达成共识（充分的解释工作）；（2）协商处理计划细节充分动员家庭、社区资源；（3）鼓励病人承担实施责任。,50,任务2：对服务对象进行连续性管理,现患的连续性管理中慢病（包括老年病）尤其突出。明确慢病对病人的影响及其意义：(1)日常生活和功能；(2)社会功能：形象、地位；目标：相对的“最佳健康目标”，即尽可能高的生活质量和功能状态，防止疾病进一步发展、减轻症状、改善某些功能。,51,慢病管理过程中要明确：（1）慢病是否得到了规范管理、是否得到有效控制；（2）处理暂时性问题时应充分考虑与慢病的双向影响。,52,慢性病管理概念框架慢性病是社区常见问题，如何协助慢性病人控制疾病，实现最佳功能状态是全科医生的责任。慢病管理（chronicdiseasemanagement）概念框架使全科医生能系统、有效的对社区慢性病进行管理及评价。,53,COOP/WONCA功能状态量表为了衡量病人的健康或功能状态，使医疗照顾更为完善、有效，19871988年，世界家庭医生学会（WONCA）分类委员会和科研委员会合作，在美国Dartmouth医学院研制的COOP量表的基础上形成了COOP/WONCA功能状态量表，该量表从7个方面对病人过去2周内(其中疼痛为过去4周内)的功能进行评价(表6-1)。,54,COOP/WONCA功能状态量表,体能你能承受下列何种运动量并持续2分钟以上?很大运动量:快跑大运动量:慢跑中等运动量:快步行走小运动量:中速行走很小运动量:慢走或不能行走情绪你有没有受情绪的困扰,如焦虑烦躁,抑郁消沉或悲哀?完全没有轻微中度严重非常严重日常活动你的身心健康问题对日常生活或工作造成了多大的困难?无困难轻微困难有些困难很困难做不了社交活动你的身心健康问题有没有限制你和家人、朋友、邻居或团体间的交往活动?无限制轻微限制有些限制很大限制极其严重健康状况和2周前相比,你现在的健康状况是:好得多好一点大致一样稍差一点差很多整体健康你的整体健康状况是