颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症.ppt

脑卒中的危害性,三大死亡原因之一。各种导致严重残疾的疾病之首。每年新发脑卒中约200万人。每年死于脑卒中约150万人。全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿。随着老年人口的增加，其危害性还将进一步提高。,动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是颈动脉分叉处的栓子脱落所致。,防治进展,治疗进展：超早期溶栓，神经保护剂，卒中单元等。预防进展：抗血小板治疗，抗凝治疗，降脂治疗，血管成形术等。,血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。美国每年做CEA117000例，CAS7000至10000例。2004年8月，FDA通过治疗高危病人的CAS技术方法。,国内情况：血管内支架占绝大多数。目前尚没有统一标准：适应症材料选择手术流程药物治疗,1999年至2004年美国和加拿大，2287例稳定性心绞痛患者分为PCI最佳药物治疗组和最佳药物治疗组，观察平均4.6年。结果：初级终点事件发生率分别为19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌梗死和中风的发生率分别为20%和19.5%（P=0.62）。结论：在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡，心肌梗死以及其他心血管事件的危险性。,CASE1男，73岁。因左侧肢体无力2天入院，有高血压病史。,7天后,患者男性，62岁，因突然头晕，复视、右侧肢体活动不灵入院。有高血压病和糖尿病史。,CASE2,CTA结果,术后出现喝水呛咳，右侧共济失调。经康复治疗后可以扶物行走。,4个月后,做不做？选择什么样的病人做？怎么做？,颅内外动脉狭窄的病因颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制颅内外动脉狭窄的治疗,动脉狭窄的计算办法,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,NASCET（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterrectomyTrial)研究发现：颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险为11%。狭窄90%或以上者为35%。颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风险为26%。,NEnglJMed1991;325:44553NEnglJMed1998;339:141525.,ACST（AsymptomaticCarotidSurgeryTrial）研究发现：无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明显低于有症状患者。狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风险小于1%。狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%-2.4%。,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,JAMA1995;273:14218Lancet2004;363:1491502,其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影响中风风险的大小。视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半球TIA为20.3%。颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管病变，3年中风风险从25%增至46%。,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,NEnglJMed2001;345:108490.Stroke1999;30:2826.,动脉狭窄导致脑梗死的机制,动脉狭窄导致脑梗死的机制,动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗,药物治疗外科治疗介入治疗,药物治疗,危险因素的控制：高血压病：长效钙拮抗剂，ACEI，ARB等高脂血症：他汀类糖尿病：糖化血红蛋白medicaltherapyCASmedicaltherapy?!,结论,适应症？,症状性颈动脉狭窄血管成形术AHA/ASA推荐指南,Stroke.2006;37:2400-2409,意大利颈动脉支架专家共识推荐：无症状性颈动脉狭窄60%，而且该中心上1年手术后30天任何原因导致中风和死亡并发症3%，可以行CAS治疗。,CEA高危病人可考虑CAS；保护伞可减少CAS过程中中风的发生；有资质的机构和医生采用FDA认可的支架和保护伞对高危患者（症状性狭窄50%或无症状性狭窄80%）可进行CAS；目前没有充足证据支持对无症状狭窄50%无症状性狭窄80%动脉夹层放疗后动脉狭窄,严重神经功能障碍合并颅内动脉瘤或AVM血管解剖不适合不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗4周内的大面积梗死心肾功能障碍,颈动脉支架禁忌症,颅外椎动脉狭窄的适应症和禁忌症,6个月内有症状，椎动脉狭窄50%无症状性狭窄80%症状性狭窄且对侧椎动脉闭塞，纤细，缺如,严重神经功能障碍合并颅内动脉瘤或AVM血管解剖不适合不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗4周内的大面积梗死心肾功能障碍,颅内动脉狭窄的适应症和禁忌症,症状性狭窄50%无症状性狭窄80%，相应评价有血流动力学改变，为建立有效侧支循环血管直径2mm,严重神经功能障碍合并颅内动脉瘤或AVM血管解剖不适合不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗血管炎未控制的恶性高血压心肾功能障碍血管直径2mm,Gateway球囊和Winspan支架,Wholey等汇总分析表明：支架植入术的手术成功率为98.9，围手术期总的并发症和死亡率4.75，小中风2.14，大中风发生率为1.20，死亡率为0.64。故手术安全性及并发症仍然是值得关注的问题。,介入治疗医生的技术要求,介入治疗医