桡骨远端骨折治疗

桡骨远端骨折的治疗,距桡骨远端关节面3cm内的骨折，这个部位是松质骨和密质骨交界处，是解剖薄弱的地方，容易发生骨折，其发生率约占急诊骨折病人的17。60-75岁高发，女性患者多于男性。,桡骨远端骨折,局部解剖,尺倾角正常2025度，掌倾角正常10-15度。桡骨茎突比尺骨茎突长11.5厘米。腕关节的稳定依靠关节囊、韧带和周围的肌腱维持，其中关节囊内韧带起着十分重要的作用。固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨（TFCC)，起自乙状切迹的远侧缘经过尺骨关节面的上面止于尺骨茎突根部，形成周缘厚、中央薄的圆盘状结构，也称之为关节盘，该韧带对于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用。,分类及损伤机制,Colles骨折：最常见的骨折，典型表现为“餐叉状”畸形，主要包括桡骨远端向背侧移位和倾斜、桡偏、桡骨短缩。骨折常涉及桡腕关节和下尺桡关节。尺骨茎突骨折亦是常见的合并损伤。Smith骨折：也称反Colles骨折，典型表现为“工兵铲”畸形，主要包括桡骨远端向掌侧移位，短缩。分三型：ThomasI、II、III型。Barton骨折：桡骨远端掌侧缘或背侧缘的通关节骨折，常伴有脱位或半脱位，这是与Colles和Smith骨折的不同点。,占前臂骨折的75%，多见于中老年人，男女比为1.59:1，左57%；右43%老年人较小暴力就可造成粉碎性骨折。年轻人损伤暴力较大，多见关节内骨折，往往关节面移位较大。多见坠落、交通伤。,Colles骨折,Colles骨折损伤机制,最多见于跌伤：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌着地。,临床表现与诊断,Colles骨折典型X线表现特点：桡骨远端骨折块向背侧移位，向桡侧移位，骨折块旋后，骨折向掌侧成角，桡骨短缩。掌倾角成负角，尺偏角变小。,Smith骨折损伤机制,老年人多见，发生率比Colles骨折低得多，损伤畸形恰与Cooles骨折相反，骨折部肿胀，疼痛，屈伸活动受限，桡骨远端骨折块向掌侧移位，工兵铲畸形，可出现腕管综合征。,Smith骨折典型X线表现特点：桡骨远端骨折端以远向掌侧移位，向背侧成角，掌侧骨皮质常有粉碎骨折块，骨折块旋转，桡骨短缩。有时伴有尺骨茎突骨折。,Barton骨折损伤机制（剪切力）,约占桡骨远端骨折的3%。多见于成年男性，交通伤及坠落伤等高能量损伤。骨折部肿胀，疼痛，屈伸活动受限，损伤畸形没有类似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表现。,损伤机制:韧带附丽部的撕脱骨折,Cooney（1990）通用分型法,1.关节外无移位骨折2.关节外移位骨折3.关节内无移位骨折4.关节内移位骨折,强调不同的桡骨远端骨折采用不同的治疗方案。,根据关节外或关节内，是否涉及桡腕关节，是否涉及下尺桡关节，有无尺骨茎突骨折分八个类型。,Frykman(1967)分型,A型：关节外骨折A1（尺骨骨折，桡骨完整）；A2（桡骨简单或嵌插骨折）；A3（桡骨粉碎骨折）：即colles和smith骨折,AO分型,B型：部分关节内骨折B1（桡骨矢状面骨折）；B2（桡骨背侧缘骨折）；B3（桡骨掌侧缘骨折）：即barton、反barton骨折和桡骨茎突骨折,AO分型,C型：完全关节内骨折C1（关节与干骺端简单骨折）；C2（关节简单，干骺端粉碎）；C3（关节与干骺端均粉碎）,AO分型,判断和处理,骨折能否手法复位？关节外骨折（A型）：绝大部分能手法复位部分关节内（B型）：部分能复位完全关节内（C型）：绝大部分不能复位,骨折能否手法复位,能复位,首先考虑保守治疗,不能复位,手术治疗,复位后是否稳定,稳定,石膏固定,不稳定,手术,1、干骺端掌背侧骨折粉碎超过中轴线2、原始骨折横向移位大于1厘米3、原始骨折短缩大于5毫米4、明显错位关节内骨折5、掌侧倾斜20，关节面台阶2mm，6、严重骨质疏松,不稳定骨折之判断：,传统分类的Colles、Smith、Barton骨折中均可发生。,稳定性桡远骨折侧位像1.掌侧皮质无移位2.背侧的粉碎和压缩不超中轴线3.背侧粉碎成度、畸形和骨缺损很小,不稳定桡远骨折侧位像1.掌侧皮质有移位且2mm2.背侧的粉碎和压缩超过中轴线3.背侧粉碎成度、畸形和骨缺损很大,Colles骨折复位手法,Smith骨折手法复位石膏固定,Barton骨折手法复位示意图,桡骨远端闭合复位的标准,1.正位片尺偏角=152.正位片桡骨茎突长度超过尺骨茎突=7mm3.侧位片背侧成角15或掌侧成角204.关节面错位2mm,首次手法复位后16天骨折再移位的患者，再次手法复位的失败率达87%，7-15天骨折再移位的患者，失败率达50%,切开复位内固定,B2型背侧缘Barton骨折，B3型掌侧缘Barton骨折,桡骨茎突骨折，关节破坏严重的C3型骨折（关节面压缩、关节骨块旋转、移位等）,以及不稳定型骨折，通过韧带整复不能达到复位的骨折均可采用锁定加压钢板固定。,手术入路的选择：取决于骨折类型、移位方向和伴随软组织的损伤情况等,背侧入路应用于向背侧移位，背侧干骺端粉碎的关节内和关节外骨折，桡骨茎突骨折等。,1.拇长展肌腱、拇短伸肌腱2.桡侧腕长、短伸肌腱3.拇长伸肌腱4.指总伸肌腱5.小指固有伸肌腱6.尺侧腕伸肌,桡骨远端肌腱间室,危险部位：桡神经背侧皮支和尺神经背侧皮支,腕关节的三柱理论,桡侧柱由舟状窝和桡骨茎突组成。由于桡骨远端关节片存在尺偏角，手舟骨在关节面上的冲击在桡骨茎突处产生剪切力矩造成桡骨侧方皮质破坏。因此要稳定桡侧柱最好是支撑侧方皮质。中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成，可以看作是桡骨的基石。因为它对关节面匹配及桡尺远侧关节功能起关键作用中间柱破坏是由月骨关节面嵌压所致，伴有背侧粉碎性骨折，直接支撑桡骨尺侧背面能稳定此柱。尺侧柱由尺骨茎突组成还应包括三角纤维软骨复合体（TFCC）和腕尺韧带。,T板板2.0mm锁定板（双板),桡骨远端背侧入路内固定的选择,经对比研究发现2.0mm双板固定应用于不稳定桡骨远端骨折背侧入路优于他组，因为不会干扰listers结节。,背侧入路的不足,背侧入路将破坏桡骨远端背侧尚完整的软组织合页及伸肌腱鞘管，术后软组织肿胀反应明显，功能锻炼也受到影响。背侧Lister结节也会影响钢板的安放，需将其切除或部分切除，这样势必破坏拇长伸肌腱的骨性管道结构及支点作用。T型钢板放置桡骨远端背侧，由于背侧骨面不平整，对钢板的预弯塑性质量要求较高，且拇长伸肌腱斜跨于T型钢板上，易引起拇长伸肌腱断裂和肌腱炎。现在钢板技术的改进，问题已经减少。,掌侧手术入路,1.henry切口的远端部分，从桡侧腕屈肌和桡动脉之间牵开。2.腕管减压切口的近端延伸,要注意在切口向远端延伸时可能会切断正中神经的掌侧皮支，腕管减压切口需注意保护正中神经返支。,1.掌侧钢板固定导致的伸肌腱并发症也被报道，包括钻头的穿透和螺钉尖端的背侧穿出，必要时可使用单皮质骨螺钉。2.腕管综合症。因为考虑术中对正中神经的牵拉，故常规进行腕管松解。Lattmann等在进行掌侧钢板固定时，无论术前是否存正中神经症状均常规进行腕管松解，术后均未出现神经症状。3.桡动脉损伤。,外固定支架术,1.严重的骨质疏松症患者；2.开放性骨折，软组织损伤严重及高能量损伤的骨折。3.A3、C2，粉碎严重出现短缩及不稳定骨折。,Cooney建议以下情况使用外固定,1.向背侧成角25的粉碎性骨折，桡骨短缩超过10mm，或关节内明显粉碎性骨折2.经闭合复位治疗后再移位的骨折3.双侧colles骨折,外固定优势,1.微创骨折端不切开暴露，对局部软组织损伤小2.不剥离骨膜对骨块血运无影响3.术后能方便进行功能锻炼，防止关节僵硬，术后可据X片灵活调整，也可结合克氏针固定或钢板内固定。,不足：穿针时造成骨折或术后钉道的感染等,禁忌症：进针点位点有活动性感染,在操作的时候要注意保护桡神经浅支,外固定结合克氏针内固定,此外尺骨经突基底部骨折，并且移位大于2mm影响下尺桡关节的稳定性。当进行桡骨远端骨折固定时，同时用克斯针或者螺钉固定尺骨突也是有必要的。,并发症的处理和预防,1.术后感染2.腕部神经损伤，主要由骨折畸形愈合所致3.再发骨折或钢板断裂，钢板的放置。4.迟发型肌腱炎或肌腱断裂，钢板刺激，肌腱在钢板或不平滑的骨面摩擦所致5.骨不愈合或畸形愈合，固定不牢。6.功能障碍，没有积