护理分类及其实践意义

护理分类及其实践意义韦凤美作者简介 韦凤美（1981），女，硕士，讲师，研究方向：老年护理和护理教育，E-mail：。通讯作者 赵 龙（1975），男，医学博士，兰大一院东岗分院骨科主任，Tel: 。 赵 龙2（1. 兰州大学医学院护理系，甘肃 兰州 ；2.兰州大学第一医院骨科，甘肃 兰州 ）摘要 从不同的角度有不同的护理分类。比较常见的分类角度有：1.人的整体观和健康观，2.护士活动，3.专业层次，4. 服务模式，5.服务时间，6.服务地点，7.护理程序，8.服务对象，9.医学学科。本文综述了这些分类方法及其实践意义，并借鉴相关知识，基于服务对象行为过程构建了观念行为状态的护理分类方法。关键词 护理；照顾；直接护理；高级护理；长期护理中图分类号 R47 文献标识码 A Nursing Care Classification Systems and their Significance for Nursing PracticeWei Feng-mei1 Zhao Long2(1.Department of Nursing, School of Medical Sciences, Lanzhou University, Lanzhou , China; 2.Department of Surgery, First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou , China)Abstract From different angles, different classifications for nursing care can be made. The common systems are classifications based on: 1. concepts of whole person and health, 2. activities of nurses, 3. levels of care, 4. care delivery models, 5. duration of care, 6. place of practice, 7. nursing process, 8.clients of care, 9. medical science system. This article reviews these classification methods and their significance for nursing practice, also establishes a new classification method based on persons action process, which divides nursing care into three categories: concept care, action care and state care. Keywords nursing; care; direct care; advanced care; long term care进入21世纪，随着医疗改革的深入和老龄社会的到来，护理将迎来新的发展契机。护理不断向纵、深、广发展的同时，其内涵不断丰富，形式不断多样。不同角度的提法，各式各样的护理，常使人有种眼花缭乱的感觉。为此，需要进行护理分类，以廓清护理架构，认识护理内涵，同时，发现新的护理知识。本文拟介绍几种常见的护理分类方法，以资参考借鉴。1 根据整体观和健康观分类的方法及意义根据人的整体观和四维健康观，可将护理分为生理护理（physical care）、心理护理（mental care）、社会护理(social care)和精神护理（spiritual care，台湾和香港译为灵性护理）。若进一步拓展，还可纳入文化护理（cultural care）、环境护理（environment care）和工程护理（engineering care）。其中，生理护理旨在维护生理功能和躯体清洁。心理护理旨在维护心理功能和心理卫生。社会护理旨在提供社会支持、私人护理和社工服务。精神护理旨在解决个体面对的“大”问题，例如活着的目的、意义、价值、希望和力量等1，其形式之一为面向宗教信徒提供的教牧护理（pastoral care）。文化护理指为个体提供适合其文化背景的护理即实施跨文化护理(transcultural nursing)。环境护理指改善个体的生活环境，使之具有安全性、功能性、支持性、有效性和舒适性。工程护理指为成为个体身体一部分的人工器官、植入材料、支架、假肢等工程学产品提供护理。该分类将护理分为若干不同的方面，护士利用它，可系统分析个体的健康问题，为其提供综合性的、最优化的整体护理(holistic nursing)或全人护理（whole or total person care）。整体护理即以治愈全人为目的的所有护理实践2，实施方法是：护士将人看成整体，将人与其所处的环境看做一个系统，整合放松、冥想、引导想象、生物反馈等补充/代替方式和传统护理措施2，为个体提供生理、心理、精神、社会等方面的护理。实践表明，整体护理是医疗模式由疾病导向转向追求健康和生活质量情况下的有效护理方式。全人护理是台湾和香港的提法，含义与整体护理相近，不光包括为生病后个体提供身、心、灵、社等护理，还包括为生病前个体提供正确、有效的预防方法。目前，两种护理在国内都有应用，尤其是整体护理，已不局限于思想和方法，而已成为普及性的、系统化的工作模式。2 根据护士活动分类的方法及意义国内学者一般将护士活动分为直接护理（direct care）和间接护理(indirect care)两类。直接护理指以护理患者为目的，需要患者亲自在场的护理活动，例如评估、给药、清洁卫生等。间接护理指以护理患者为目的，不需要患者亲自在场的护理活动，例如，病历书写、病例讨论、医护沟通等。除了这两项，台湾学者还纳入了相关护理和私人时间3。相关护理指不以护理患者为目的，但与护理工作相关的护士活动，例如在职教育、开会、物品消毒、走路等。私人时间指护士的用餐、休息、使用洗手间、私人电话等非护理工作时间。与国内不同，美国学者一般将护士活动分为4类：护理实务（nursing practice），包括病人护理活动、照顾协调和给药等；单位相关功能（unit-related function），包括设备准备、麻醉药品清点、科室间转运病人等；非临床工作（nonclinical），包括私人时间、患者家属照顾、行政教学等；浪费掉的时间（waste），包括等候、电脑接收或传送资料等4。该分类的实践意义在于研究护士的工作模式、工作强度。例如，澳大利亚学者Westbrook等5利用此分类统计了教学医院护士的直接护理、间接护理、专业沟通、药物治疗等时间，研究了护士工作模式两年来的变化情况。美国学者Spitzer6通过计算注册护士、持证操作护士的直接护理时间和持证护士助理的照料时间研究了纽约护理之家护理时间与护理质量之间的联系。台湾学者张彩秀等7利用该分类研究了护士工作时间与工作满意度之间的关系，提示护理管理部门应对护士过时工作给予重视。此外，还有很多国内外学者使用此分类研究了护士的工作量。由于各医院的技术水平、设施条件、护理组织形式和人员专业素质等存在差异，直到目前，国内、国外都还没有公认的护士工作量时间标准。不过，可以肯定的是，这些研究可为护理管理者提供人力资源配置的参考资料和基础数据。3 根据专业层次分类的方法及意义在美国，护理实践一般分为3个层次：高级护理（advanced practice）、普通护理（general practice）和照顾型护理。高级护理指护理麻醉师、护理助产士、临床护理专家和护理开业者等4类高级实践注册护士的执业活动。普通护理指持证操作护士、注册护士和临床护士长等3个层次的执业活动。照顾型护理人员指正式和非正式两类照顾者8的实践活动。其中，正式照顾者指经过培训在机构内提供付费服务的照顾者，例如持证护士助理和非持证辅助人员9，非正式照顾者指家庭成员、亲戚、朋友等非付费人员。在我国，可以说，还没有明确的专业层次划分。笔者认为，就目前的情况看，可分为专业护理和照顾型护理两个层次。其中，专业护理指护士、护师、主管护师和主任护师等4个等级护理人员的实践活动，内容包括临床护理、社区护理、助产、管理、教育、科研等。照顾型护理指机构照顾者、社区照顾者和家庭照顾者等3类人员的实践活动。其中，机构和社区照顾者可再分为持证者和非持证者两个亚类，家庭照顾者可再分为家庭成员、亲戚朋友、志愿者等几个亚类，一般来说，家庭照顾者没有接受过任何专业培训。该分类通常被用来规定护士的教育层次、培养要求、准入标准和执业范围等。在美国，高级护理注册护士必须具备硕士学位（2015年将提升到博士学位），具有综合多种方法进行临床决策和健康管理的能力。普通护理层次的临床护士长须具备护理硕士学位，具有护理管理和针对复杂病人的护理能力；注册护士须具备护理学士学位，能评估病人需要和制定护理计划；持证操作护士须培训两年，获得副学位或学士学位，具备协助注册护士完成分发药物、提供治疗、监督照料等技术操作的能力6。照顾型护理层次的持证护士助理和非持证辅助人员主要负责重要但非常耗时间的服务，例如协助进食、洗澡、穿衣、如厕和转移等。由于这些实务不需要太高深的医学知识，因此他们只需接受上岗培训或当学徒掌握基本技术即可。与美国的差异化实践不同，我国目前对各级护理人员还没有十分明确的学历要求和工作范围限定。很多医院的各级临床护士都须完成包括协助进食、如厕等在内的各种护理活动，这在一定程度上影响了护士的社会价值感，限制了护士职业的规范化发展。当务之急是，将护士教育层次、资格认证与实践范围相衔接，制定促进护士职业的多层次健康发展的专业标准。4 根据服务模式分类的方法及意义美国学者一般将组织和提供住院护理的机制称为病人护理服务模式（patient care delivery model），而将服务模式内部的组织系统称为实践模式（practice model）。按照演进，服务模式主要包括全病人护理（1940年以前），功能制护理（1940s早期），小组制护理(1940s中期到1960s晚期)，责任制护理(1960s晚期到整个1970s)，综合（分区）护理(modular nursing)、护理个案管理及各种护理实践模式(1980s)，以病人为中心与跨学科团队 (1990s)，护理卫生协调（nursing care coordination）与整合卫生(integrated care) (2000年至今)等几种。其中，综合护理指在地理分区基础上实施小组制护理；个案管理指注册护士作为个案管理师(case manager)，协调各类医疗护理服务，保证医疗护理的连续性；以病人为中心的护理指注册护士作为卫生管理师(care manager)，帮助登记者获得需要的医疗卫生服务，保证疾病预防、卫生服务的连续性和协调性；护理卫生协调指注册护士作为卫生协调师(care coordinator)，通过汇总需要、策划、协商、辩护（advocate）、调控等实务，保证病患获得划算、优质、结局良好的医疗卫生服务10。实践模式主要包括磁性医院专业护理实践、共同治理（shared governance）、高级护理实践、差异化护理实践等，这里不再详述。此外，还有涉及居家、社区病人的服务模式，例如过渡期护理(transitional care)和居家住院(hospital at home)，前者指过渡期护理注册护士从入院开始负责病人，协调其住院期间的护理服务并追踪至出院后3个月；后者指护士每天访视1或2次，为居家病人提供住院水平的护理。该分类的意义在于区别不同服务模式，为合理安排护士和护理工作提供决策支持。由于护士组织方式直接影响着护理实践方式、病人护理质量和护士满意度及护理成本，因此，考虑供与求、质量与组织有效性、人员满意度、财务可行性等4个方面的平衡与协调，选用适宜的服务模式，是最大化病人、护士利益的首要选择。护理管理者需要理解每种服务模式的结构与使用效果，然后再根据侧重点，选择合适的服务模式。例如，责任制护理与综合（分区）护理、小组护理相比，过程护理质量相等，但成本较高11，护理个案管理具有改善病人自护、降低成本等优势，但是护士、病人的满意度与其他服务模式没有区别12。因此，如果主要考虑降低成本，护理管理者可在这四者中选择个案管理模式。此外，应用该分类，还可研究护士角色、工作方法和服务模式。很多新兴的护理服务模式几乎都出自美国，由于社会、经济、人口、医疗卫生、护理实践等背景的差异，将它们移植到我国，需要考虑诸多因素，我们只有通过全面的比较研究、本土化研究和创新研究，才能提出适合我国的服务模式和护士角色。例如，整体护理在美国由整体护理注册护士来完成，而在我国通过本土化研究已经成为病房的服务模式和所有护士必备的工作方法。5 根据服务时间分类的方法及意义根据服务时间长短，可将护理分为短期护理(short term care，STC) 和长期护理(long term care，LTC)。STC包括急性期护理、急性期后护理和短期康复护理等，一般不超过3个月，目的主要是帮助个体从疾病、手术和意外事故中恢复。可以认为作为LTC的补充产物，旨在帮助家庭照顾者从日常照料和压力中得到短暂休息的临时或暂托或喘息护理(respite care)，也属于短期护理。LTC一般超过3个月，旨在帮助自理受限个体维持或改善生理功能和生活质量13，一般分为付费型（正式）和非付费型（非正式）两种。其中，付费型LTC主要由护理之家、日间护理中心、家化照顾社区(residential care communities)、家庭保健机构和关怀机构等提供13，服务人员多为专业人员，费用多由政府援助。而非付费型LTC多在家中进行，主要由家庭成员、亲戚、朋友等非专业人员提供，无需现金支付和政府援助，因此是很多国家大力推行的长期护理模式。该分类的目的是区分不同类型护理，在政府层面制定旨在解决老龄化、慢性病、失能、残疾等社会问题的卫生保障政策。由于STC以治愈疾病、实现康复为目的，目标人群多为接受集中治疗但病情还不允许回家的住院患者，服务提供者多为专业医护人员，而LTC以支持日常生活活动、改善生活质量为目的，目标人群多为长期有健康问题、失能或残疾的个体，服务提供者可为专业人员，也可是非专业人员，这使很多国家的两种护理保障政策存在明显的差异。例如，美国政府规定Medicare不覆盖LTC服务，仅覆盖专业护理人员的短期护理或康复服务，且时间仅限于3天的医院住院治疗，30天以内的住院期和最长达100天的单个受益期。而Medicaid主要负责支付LTC，但是受益人必须符合各州规定的贫困标准，或属于遭遇惨重医疗、长期护理费用而收入不够支付的情况14。德国与之不同，他们的LTC保险具有普适性，不管年龄、收入和财产如何，只要符合LTC的条件即具有2项基础性和1项工具性日常生活活动需要帮助且持续时间至少6个月，被保险人即可受益15。至于STC保险，他们规定仅适用于那些住院后不能独立生活的个体，且护理时间最长不超过4周16。我国目前正处于长期护理保险的论证阶段，有必要借鉴世界各国的成功经验，分别建立STC和LTC保险制度，以解决当前的社会保障问题。6 根据服务地点分类的方法及意义根据服务地点，可将护理分为3类：家庭护理(home care)，指在个体住所为个体提供的护理和支持服务。就功能而言，分为预防保健、LTC和STC等3种模式。就开办者而言，分为公立和私营两种形式。就专业性而言，分为正式(专业人员)和非正式(家人或朋友)两个层次。社区护理(community care)，指在社区为个体提供的使其独立生活的护理和支持服务。在很多国家，社区护理包含了家庭护理。当然，也有国家的社区护理具有机构护理的特点，例如，美国的老年社区护理就包括独立生活退休社区(适于自理个体)、协助起居机构(也称集中居住，适于需要少量或无需帮助的个体)、家化照顾社区(又称院舍照顾社区、安养社区、养老院，适于需要中等及以下帮助的个体)、连续性护理退休社区(适于需要不同水平帮助的个体)、护理之家(适于需要疾病中介或专业护理的个体)等机构式社区服务。机构护理(institutional care)，指在机构内为住院或住宿个体提供的护理和支持服务。在美国，主要指社会保障法案授权的机构服务，包括医院服务和精神发育迟滞中介服务机构（intermediate care facility）、护理机构（nursing facility）、入院前筛查和居民回访及精神病住院治疗机构等的长期护理服务。在我国，主要指医院、福利院、养老院等机构的住宿护理服务。该分类主要应用于护理服务体系的设计和部署。目前，老化与各种慢性病已成为威胁健康的主要来源，加之考虑保险费用等因素，整合社会保障、医疗、护理等服务资源，设计服务体系，已成为世界各国亟待解决的问题。很多国家和地区将医疗、残疾服务体系与长期护理服务体系相整合，规划建立基于家庭、社区和机构的三级服务网及其转介服务，例如，台湾建立的三全（全人全家全社区）健康照护模式和家庭责任医师制度，将公、私领域，预防保健、残疾康复和长期护理相整合，欲实现基层卫生服务各方面的均衡发展17；美国建立的管理式卫生和整合服务模式，依靠整合服务信息管理平台和卫生管理师、协调师，将家庭、社区和机构的针对不同人群的医疗、护理、康复等服务全都整合在一起，欲实现各类资源的有效利用和卫生成本的合理控制。这为我国提供了借鉴。我国目前已有成熟的卫生服务体系和残疾人服务体系，但长期护理服务体系才初步建立，如何将这三者在家庭、社区和机构3个水平有效整合，还需要各方沟通合作，提出有效的解决方案。7 根据护理程序分类的方法及意义现代护理基于南丁格尔模式使用医学分类方法来组织护理工作，直到20世纪中期，随着护理诊断的提出和护理知识建构的开展，护理分类问题才被提上日程。美国学者研制了世界首套护理程序数据集“NNN”。NNN包括NANDA-I护理诊断分类、爱荷华护理措施分类（Nursing Interventions Classification System，NIC)和爱荷华护理结局分类（Nursing Outcomes Classification System，NOC)等3个部分18, 19。其中，NANDA是按照9个人类反应型态分类的，每2年更新1次，而NIC和NOC是根据相似性评定和分层聚类结果划分的，每4年1次。护士在使用时，可将它们载入电子病历系统，按照护理程序从中选择护理诊断、护理结局（护理目标）和护理措施，然后进行干预、评价和修订19。而此时，计算机会自动记录病人的护理信息，日后只要进行分析，即可得出针对某类病人的最佳护理方案19。与NNN相似，同样支持护理程序和电子病历系统的术语分类方法，还有奥马哈系统（Omaha System）、临床护理分类（CCC)、围手术期护理数据集（PNDS)、国际护理实践分类（ICNP)等18。使用它们，均可规范术语使用和护理记录。进行该分类的根本目的在于提高护理贡献的可见度。尽管护理人员在医疗队伍中不可或缺，但是其贡献经常被人们所忽视。为此，美国护士协会建议在电子病历系统中导入标准术语分类系统，进行服务定量，以实现对护理贡献的合理评价。目前，术语分类系统在美国已经得到了广泛的应用。截止2013年，术语分类系统的护士知晓率为NANDA (87%)、NIC (60%)、NOC (57%)，临床应用率为NANDA (67.8%)、Omaha System (66.7%)、PNDS (62.3%)，护理记录使用率为ICNP (100%)、CCC (94.4%)、PNDS (93.0%)、Omaha System (91.3%)20, 21。其他术语系统也有一定的应用。实践表明，术语的使用具有促进数据共享、人员沟通、护理提高和能力评价等益处20, 21。这也使部分欧洲国家、亚洲和南美洲部分国家纷纷效仿。我国NANDA-I护理诊断的应用最为广泛，其他术语系统目前也有一些研究和应用，但应用都不是很理想，存在着翻译不统一、缺少英文标注、无详尽使用说明、使用者难理解、使用不规范等问题。为与国际接轨，进行沟通合作和知识积累，我国护理界还需尽快利用有利因素19，促进其规范应用。8 基于服务对象分类分级的方法及意义根据服务对象分类的角度和方法很多，包括按照性别、功能、生命周期、健康状况、疾病种类、疾病阶段、自理能力、疾病严重程度和护理需要程度等其中之一或之二进行分类。其中，根据功能分类例如排泄护理、睡眠护理等经常是教学资料的组织方法；根据自理能力或/和病情分类，经常是临床护理的研究热点。这里不再详述，而是提出一种新的分类方法，即，根据服务对象的行为过程进行分类，可将护理划分为观念护理、行为护理和状态护理。其中，状态护理指护士根据个体目前的健康状态，发现现存的健康问题并提供相应的护理。行为护理指护士发现影响个体健康的异常行为方式，并帮助其建立和改善健康行为。观念护理指护士发现个体在健康观念上出现的错误或偏差，并帮助其树立正确的健康观念，例如正确的健康观、疾病观、生死观、治疗观等。该分类针对当前生活方式病高发的医疗现状，结合相关学科知识22而提出，可为护士提供一种新的工作方法即观念行为状态护理模型，可见图1。 护士 护理 健康问题 个体/群体 护理观念 护理行为 护理状态 观念护理 行为护理 状态护理 观念问题 行为问题 状态问题 健康观念 健康行为 健康状态图1 观念行为状态护理模型 实践意义。基于服务对象分类的目的是更好地指导护理实践。护士只有正确认识和分析服务对象，才能有的放矢的制定护理目标和护理计划，使护理工作建立在科学的基础上。例如，根据生命周期，护士可以为个体提供基于生命全程的连续性护理；按照病种，护士可以为个体提供有针对性的病种护理；按照病情和护理需要，护士可以区别护理工作的轻、重、缓、急等。如果按照新分类进行护理，从护士角度看，可敦促护士更新护理观念、规范护理行为和改善护理状态；从实践角度看，可帮助护士全面确定个体的健康问题及其成因，并进行动态的护理干预和结局评价；从个体角度看，可帮助他们改善目前的健康状态，同时，纠正健康观念，建立健康行为，从而避免不良生活方式，增进健康意识及相关行为。从理论上分析，这是一种维护健康、促进健康的有效方法，尤其是在当前危险人类健康的因素绝大部分取决于个体自己的医疗环境之下。9 基于医学学科分类的方法及意义将医学学科中的护理实践内容单独列出，可将护理划分为基础护理、应用护理、技术护理和人文护理等4大实践领域23。其中，基础护理包括了研究护理现象的本质及其规律的一些学科，应用护理包括了健康护理、预防性护理、临床护理（包括内科护理、外科护理等）、康复护理、临终关怀等5类，技术护理包括了护理与工程学和技术学相交叉的一些学科，人文护理包括了护理和人文科学、社会学交叉的学科。为避免混淆，这里需要说明的是，除了被视为学科外，基础护理还指临床各专科护理中具有共性的基本知识、基本理论和基本技术，而人文护理还指在护理中融入人文精神。还有一种分类方法，即将4P医学24中的护理实践内容单独列出，概括为4P护理，包括：个体化护理（personalized care）、预见性或预测护理（predictive care）、预防性护理（preventive care）和公众参与式护理（participatory care）。其中，个体化护理指根据对象的特殊健康需求，为其提供最合适的、有针对性的护理。预测护理指根据对象的遗传、表观遗传特征及生活方式，预测可能的健康问题，并提供相应的干预措施。预防性护理指在未出现严重健康问题和未罹患疾病之前，提出预防疾病的相关策略与处置方案，防病于未然。公众参与式护理指通过健康教育及健康管理，充分调动公众自主参与健康促进24。进行这种划分的目的在于帮助护理人员认识护理的学科构成及其在医学体系中的地位和作用。护理不止是职业和学科的代名词，还是护理现象和护理活动的概括。作为护理学科，它是医学体系中的一员；作为护士职业，它协助个体解决涉及健康的多种问题；作为关怀现象，它体现在社会生活的各个方面；作为照顾活动，它出现在促进健康、改善功能、提高生活质量的不同场合。由于护理长久以来一直用医学的思维来组织工作，这使护理成为独立学科后仍与医学密不可分，很多医学实践领域也是护理人员可以实践的领域。护理人员可在这些领域，瞄准4P医学的发展新方向，积极进行护理实践，实现个人价值。当然，护理不仅仅与关注生理健康的医学有关，还与心理学、社会学及改善人类精神的学科有关。从这个角度讲，我们大可认为，哪里有关怀，哪里有照顾，哪里就有护理人员可以实践和研究的内容，而不仅仅是医学领域。10 结束语本文综述了常见的护理分类及其实践意义，并提出了观念行为状态的新分类。从这些资料可以看出，护理分类因特殊需要而产生，并因特殊实践意义而存在。由于我国护理发展的历史问题，护士在工作上受制于医生，在很多方面缺乏自主性，这使护士很难打破常规，开展或应用创新性的研究，同时，由于教育体制的问题，所培养的具备科研能力的护理人才数量较少，且主要集中于大城市的学校和医院，这使我国护理分类研究呈现出“五多五少”的特点：第一，多集中于对临床护理尤其是病人分类问题的研究，有关家庭护理和社区护理的分类研究较少；第二，多是对已有分类的修订、补充和再发展，原创性的护理分类较少；第三，多涉及患者病种、病情、功能、需要帮助或护理时间多少，对护理人员、服务模式、实践范围的分类问题研究较少；第四，多利用量表、计时等方法进行零散的研究，应用计算机工程、信息工程等先进技术进行的跨学科、跨地域、跨部门的系统性研究较少；第五，多停留在研究和论证阶段，能应用并推动护士职业改观的较少。与之相对的是美国的护理发展，由于起步早且护士具有相对较大的自主性，护理人员可以围绕医疗卫生的热点问题和护理职业的现存难题，借助原创理论、医学信息技术、总体的规划设计和前瞻性的护理研究等有利因素19，进行全方位的、系统性的护理分类研究。尤其是近三四十年，他们关于护理专业层次、工作程序和服务方式的分类研究，极大地推动了护士的角色转变和价值呈现。这为我国提供了借鉴。目前，我国护理正迎来老龄化和长期护理服务的机遇和挑战，护理人员有必要汲取先进经验，从以下八个方面入手来推动护理分类研究和促进护士职业繁荣：第一，理论创新，发展原创性的护理理论；第二，争取权利，获得更多的职业自主性；第三，提升能力，利用先进技术发展护理分类；第四，扩大合作，参与国际护理知识建构；第五，规范教育，实现育人、选人、用人政策相配套；第六，规范科研，避免重复、跟风，突出创新；第七，积极创业，发展护士主导的卫生服务业；第八，关注形势，积极拓展护士的可实践领域，着重研究护士角色、护理贡献、护士短缺和价值感低等问题。希望这些能帮助关注护理、从事护理的人们更好地认识护理、实践护理和发展护理。同时，也希望本文能抛砖引玉，启迪读者的创新意识，激发读者的研究热情。备注：谨以此文献给热爱护理的学生们。参考文献1OBrien ME. 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