糖皮质激素的合理应用.ppt

糖皮质激素的合理应用,副作用,显著疗效,鸦片,怎么用？,患者体重60Kg，泼尼松每日0.5mg/kg（10mg，Tid）？（30mg，qd）？（60mg，qod）？泼尼松10mgq.d（8Am）？地塞米松1.5mgq.d（8Am）？静脉注射激素：地塞米松8mg？甲基泼尼松龙40mg？,主要内容,一、糖皮质激素的生理、药理作用二、糖皮质激素临床应用,肾上腺皮质激素,盐皮质激素醛固酮,糖皮质激素氢化可的松,性激素,球状带,束状带,网状带,糖皮质激素的生理作用,糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢水和电解质代谢,糖代谢,升糖激素刺激肝脏葡萄糖异生抑制多种外周组织的葡萄糖利用刺激肝糖原糖代谢合成来促进糖原异生增加肝糖原、肌糖原含量减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程减少机体组织对葡萄糖的利用糖皮质激素过多类固醇性糖尿病糖皮质激素缺乏低血糖,蛋白质代谢,促进蛋白质分解代谢，抑制蛋白质合成，导致负氮平衡长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育,脂肪代谢,两面性促进脂肪分解、增加血中游离脂肪酸促进脂肪合成血糖升高，刺激胰岛素分泌。总的脂肪量增多。满月脸和向心性肥胖,水和电解质代谢,弱的盐皮质激素作用排钾、钙、磷，促进钠重吸收保钠排钾,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用抗毒作用免疫抑制作用抗休克作用血液与造血系统中枢神经系统,糖皮质激素的临床应用,适应症一般给药原则科学使用分类给药方案减量指征撤药反应不良反应及防治,糖皮质激素适应症,1.内分泌疾病的替代疗法急、慢性肾上腺皮质机能减退症（包括肾上腺危象）继发于脑垂体前叶机能减退引起的肾上腺皮质机能减退肾上腺次全切除术后作替代疗法,糖皮质激素适应症,2.严重感染或炎症中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等防止某些炎症的后遗症，如结核性脑（胸、腹）膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎,糖皮质激素适应症,3.自身免疫性疾病自身免疫性疾病：如风湿性心肌炎、重症肌无力及自身免疫性贫血等。过敏性疾病：如枯草热、过敏性鼻炎、支气管哮喘、血清病、尊麻疹、接触性皮炎、药物过敏、严重输血反应、血管神经性水肿等。防止器官移植的排斥反应。,糖皮质激素适应症,4.抗休克糖皮质激素广泛应用于各种类型的休克早期大剂量短时间内应用，充分补充血容量若为感染性休克，须与抗菌药物合用5.血液病急性白血病，再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癫等的化疗、治疗6.治疗脑和脊髓的水肿7.大剂量有抗肿瘤效应,糖皮质激素适应症,8.呼吸系统疾病呼吸窘迫综合征（ARDS），肺结核和结核性浆膜炎9.消化系统溃疡性结肠炎、Crohn病、慢活肝、自身免疫性肝炎（AIH）10.心血管系统风湿热、细菌性心内膜炎、心肌炎、急性非特异性心包炎、结核性心包炎11.泌尿系统急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾病综合征,糖皮质激素使用的一般原则,1.严格掌握适应症权衡利弊病情进展迅速、对常规疗法无效或严重致残的疾病2.避免产生副作用,糖皮质激素使用的一般原则,3.个体化给药甲状腺功能亢进：激素代谢率高，半衰期短，所需的剂量增大肝肾功能不全者：激素代谢率低，半衰期长，所需的剂量则相对较小,糖皮质激素使用的一般原则,4.正确评价糖皮质激素的疗效抗炎、退热、改善食欲和振奋精神，造成假象，必须结合临床，给予必要检查。5.合理选药有钠水潴留：强的松龙、甲强龙有肝病：强的松龙、氢化可的松间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙,-7-,糖皮质激素分类,短效,中效,长效,外用,超长效糖皮质激素的评价,地塞米松等长效激素缓释剂（倍他米松）每月肌肉注射一次局部应用尚可，不可长期反复使用,如何科学地运用，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？,选择合适的给药方案,短疗程5天（一般不超过2周），抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如口服激素Tid、地塞米松iv。长疗程（如抗风湿治疗）急性期：Tidqd(即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素)维持治疗：qod中效激素(隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，疗效也相对较差)。,选择合适的给药方案,持续大剂量方案大剂量冲击治疗持续小剂量疗法隔日疗法局部给药,强的松45mg/d1w,甲强龙8001000mg,3-5天用于重症变态反应性疾病（进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾炎等）或器官移植急性排斥反应的患者不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死,小剂量替代疗法：5mg小剂量维持疗法：10mg,隔日投药法是指每48小时给予一剂中效GCs，使既能达到抑制疾病的活动性，又能避免毒副作用的目的对生长抑制及HPA轴抑制小,对骨质疏松的发生率无影响一般在疾病控制后选用没有单日给药疗效好,吸入疗法：多用于呼吸系统疾病皮肤、眼腔隙,糖皮质激素减量指征,病情已控制对糖皮质激素治疗无反应出现严重毒副作用出现机会菌感染不能控制,糖皮质激素减量原则,疗程10天者可突然停药冲击治疗后可恢复原口服剂量早期快减,晚期慢减病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服3次/日顿服隔日顿服停药尽早加用其他免疫抑制剂,糖皮质激素撤药反应,停药反应：发热、肌痛、关节痛、全身无力等急性肾上腺皮质机能不全：头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷。措施：按肾上腺危象抢救，以GCs治疗为主，辅以补液、抗休克及对症治疗反跳现象：突然停药引起疾病复发或加重，常需加大剂量治疗,糖皮质激素撤药反应,戒断综合征：精神上或症状上的激素依赖性，临床上既无原发病的复发表现，也无HPA轴的抑制依据。,糖皮质激素撤药反应防治,正确判断原发病的活动对HPA轴功能抑制非常重要停药需缓慢地减量，不可骤然停药予适当的鼓励和消除顾虑必要情况下需补充生理剂量的激素或停药后1年内应激情况下投予足量的GCs停用GCs后连续应用ACTH7天,糖皮质激素不良反应及防治,1.医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征长期大剂量应用代谢紊乱表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑糖尿：定期检测血和尿中糖含量2.诱发和加重感染不主张并用抗生素来预防感染，密切观察并警惕感染的发生出现感染，查清感染性质，选择敏感药物，撤减皮质激素的用量,糖皮质激素不良反应及防治,3.消化道症状及溃疡病可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等诱发胃或十二指肠溃疡，引起消化道出血或穿孔注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松20mg/d超过3个月以上口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等4.心血管系统症状主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐引起高脂血症：限制高脂饮食，警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理,糖皮质激素不良反应及防治,5.骨关节并发症骨质疏松，极易引起病理性骨折。多见于绝经妇女和老人高蛋白饮食，补充钙磷，同化激素如苯丙酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防。因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄、供血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无菌性坏死，应警惕其初期症状的发生，核磁共振可早期作出诊断，给予及时处理。,糖皮质激素不良反应及防治,6.精神神经症状兴奋、多语、激动、失眠、甚至精神失常等癫痫发作和良性颅内压增高偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变减少激素用量，镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫痫药物，