医保费用结算----住院报销流程-东风车身部件公司综合信息网

东风汽车公司医疗保障制度解读,东风汽车公司医保项目工作组 二一二年八月,二、医保体系解读,三、医保费用结算,一、医保优化简介,四、商保索赔须知,五、医保总结答疑,目 录,一、医保优化简介-优化背景,一、医保优化简介-历经过程,二、医保体系解读,三、医保费用结算,一、医保优化简介,四、商保索赔须知,五、医保总结答疑,目 录,基本医疗,大病医疗,补充门诊及住院险 在职疾病身故险 退休职意外伤害险 个人账户补贴 住院二次补偿 参保人员健康促进,住院 特殊门诊,补充医疗,框内保障项目为商业保险部分,大病医疗,从风险分担和保险管理的角度，东风公司引入专业商业保险公司参与到医疗保障体系管理中。,二、医保体系解读 体系架构,新体系待遇水平一览表,二、医保体系解读 待遇水平,二、医保体系解读-优化要点,基于国家政策架构要求,和对现行制度效率性、公平性、风险性评估成果，优化体系结构、提高保障水平和保障范围。,基本医疗保险,大病医疗保险,补充医疗保险,降低补偿门槛、扩大受益群体扩大补偿范围、减轻员工负担开辟“健康促进”推进、激励政策通道,降低起付线、提高封顶线统一报销比例、简化结算流程强化参保管理、预决算管理,提高赔付比例、保险金额增加附加保障,优化要点,制度构架,两升两降，一简一定，保障待遇提高,二、医保体系解读-基本医疗,两升,两降,对标地方，优于地方,二、医保体系解读-基本医疗,住院,提高保障水平，降低起付线、提高封顶线，降低乙类费用自付统一报销比例、简化结算流程,结算政策：1、年起付线300元，不分甲乙类费用，报销比例80% 按病种定额结算,透析、移植和肿瘤病种无定额限 制，享受二次补偿。 2、个人支付部分可申请补充门诊及住院补偿。,定额结算参照地方符合国家医改趋势,定额核定：两种或两种以上特门病种的，月定额以定额较高病种的月定额为基数， 每增加一个病种月定额增加100元，但月定额最高为500元。,二、医保体系解读-基本医疗,特殊门诊,缴费不变保额、报销比例双提升,二、医保体系解读-大病医疗,住院二次补偿 住院医疗费用按基本医疗保险和大病医疗保险政策报销后，对员工合理医疗费用中个人负担部分，由公司补充医疗保险基金给予适度补偿。包括自付补偿和自费补偿两部分。在出院结算时补偿。,二、医保体系解读-补充保险,普惠性、即时性,自付费用：符合基本医疗保险规定，按政策由个人分担费用。自费费用：不属于基本医疗保险规定范围的应由个人承担的费用。,二、医保体系解读,三、医保费用结算,一、医保优化简介,四、商保索赔须知,五、医保总结答疑,目 录,三、医保费用结算-定点医疗机构,费用范围 基本医疗/大病医疗/ 符合国家基本医疗保险规定支付范围 二次补偿 与治疗直接相关的部分自付和自费费用 商业补充门诊与住院保险 符合国家基本医疗保险规定支付范围核销顺序 先基本医疗(大病医疗)，再住院二次补偿； 最后个人向承保公司申请补充商业保险赔付。,三、医保费用结算,出院即时结算,个人申报,三、医保费用结算-住院报销流程,注：在定点医院住院：基本医疗、大病医疗及二次补偿费用均由医院垫付，出院时即时结算；在协作医院住院：需个人先支付相关费用，再到东风社保报销基本医疗、大病医疗和二次补偿费用，到新华保险报销商业补充住院保险费用。,三、医保费用结算-住院案例,某在职职工，在三级定点医院首次住院医疗总费用9958元，其中自费部分179元，乙类诊疗项目和药品费用4896元。,某退休职工，在三级定点医院首次住院医疗总费用184976元，其中自费部分20518元，乙类诊疗项目和药品费用107502元。,三、医保费用结算-大病案例,三、医保费用结算-特殊门诊流程（B/C/D类病种）,B/C/D类特殊门诊享受基本医疗定额给付，在医院结算后可向新华保险申请补充门诊报销。,某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额为300元；在三级定点医院治疗，月费用1400元，其中自费400元，乙类费用900元。,三、医保费用结算-特殊门诊案例（B/C/D类病种）,某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额300元；在三级定点医院治疗，在三个月内，特殊门诊结算费用合计1500元，同时发生普通门诊费用1200元，其中自费100元。,1、普通门诊： 商业补充医疗报销金额=（1200-100-1000）70%=70元,2、特殊门诊：,三、医保费用结算-特殊门诊案例（B/C/D类病种）,A类特门疾病（肾透析、器官移植后抗排、恶性肿瘤）：享受二次补偿，在医院结算后可向新华保险申请补充住院报销。,三、医保费用结算-特殊门诊流程（A类病种）,基本统筹报销,A类特门患者看病发生费用,住院二次补偿,基本医疗报销在定点医院即时结算,提交资料至新华保险客服中心申请理赔,新华保险理赔审核,新华保险赔付,商业补充住院报销,三、医保费用结算-特殊门诊案例（A类病种）,某退休职工，肾移植患者，在三级定点医院治疗年医疗总费用75306元，其中自费部分315元，乙类费用72292元。,某退休人员普通门诊费用合计6,500元，其中自费500元；同时在三级定点医院住院1次，费用36,465元,其中自费197元，乙类费用28842 元。,1、普通门诊： 商业补充医疗报销金额=（6500-500-1000）*70%=3500元。,2、住院费用：,四、商业保险项目报销实务（案例2）,三、医保费用结算-商业补充门诊与补充住院案例,二、医保体系解读,三、医保费用结算,一、医保优化简介,四、商保索赔须知,五、医保总结答疑,目 录,理赔审核时效 资料不齐全：立即退回 一般案件： 15个工作日 疑难案件： 60个工作日 不属于保险范围：拒赔,理赔信息反馈客服中心现场查询网上查询 -短信反馈客服中心服务电话,四、商保索赔须知,新华保险客服中心,定点医院就医报销,1）住院定点医院请在东风基本医疗保险认可的定点医疗机构就医（医院名录详见员工服务手册），或在东风社保办理转外就医手续后在转外医院就医。,2）门诊定点医院请在东风基本医疗保险认可的定点医疗机构及增设的协作医院就医（医院名录详见员工服务手册）。协作医院门诊就医须就医前拨打新华保险客服中心服务电话报备。,3）定点医院就医重要提示东风基本医疗保险认可的定点医疗机构就医时请持东风医保卡。,四、商保索赔须知,异地就医报销,1）临时外出期间就医住院：需事先向社管中心申请，经许可后在当地3级医保定点医院住院。门诊：需事先致电新华保险客服中心报备并在当地2级以上医保定点医院就医。急诊：无需事先报备，不受医院级别限制。报销时除正常所需资料外，还需提供情况说明并由单位人事部门签署意见且加盖公章。,2）在东风社保办理了审批手续的异地安置人员或长期驻外工作人员在所在地选定的医疗机构就医结束后，将相关索赔资料交至所属单位的保险员（上海地区交至沪办），由保险员定期转交至新华保险进行报销。,四、商保索赔须知,急诊就医报销,1）急诊包含范围高烧（38度以上）、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；各种原因的休克；昏迷、癫痫发作；急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象；脑血管意外各种原因所致的包性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；各种急性中毒食或药物中毒；各种意外事故（如：触电、溺水）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤；各种有毒动物昆虫咬伤、急性过敏性疾病；五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红肿、突然视力障碍以及眼外伤；其他危及生命的危、急、重病。,2）急诊治疗须知在急诊24小时后，病情稳定但仍需进一步治疗时，参保人员需转往定点医院进行治疗，否则相关费用商保不予报销。,四、商保索赔须知,被保险人故意犯罪或拒捕；殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及因上述行为进行治疗；未经同意(急诊除外)在非“定点医院”或“约定医院”就医及“转院治疗”；受酒精、毒品、非就医治疗用管制药物而导致的意外；在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；洗牙、洁齿、整容、矫形（含近视矫正）、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、体检、健康护理等非治疗性行为；基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的全部自费药品、检查、治疗、手术及其它项目；酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病。,不予报销的情况,四、商保索赔须知,本项目与DFL、DFM直管单位商保项目关系,相同：运作方式相同，均为商业保险公司市场运作。不同：承保公司不同。保障内容不同，彼此形成补充。,四、商保索赔须知,与其他商保项目衔接说明,1）本保险项目中不含在职职工的意外伤害及意外医疗保险 目前DFM直属6家、DFL所属大多数单位都购买了员工意外伤害及意外医疗保险，建议员工因意外出险的，可向相应的承保方提出索赔，如不确定的，可向武汉东风保险经纪有限公司咨询。,2）索赔温馨提示 意外伤害属给付型商业保险，可重叠赔付，参加两个或多个项目的员工可分别向项目承保方报案，进行索赔。 意外医疗、员工补充门诊与住院属补偿型商业保险，不可重叠赔付，合计赔付金额以实际发生医疗费用为限。,四、商保索赔须知,四、商保索赔须知,在职职工疾病身故保险报销流程,退休（职）人员意外伤害保险报销流程,重要提示：须24小时内拨打新华保险全国客服电话95567或新华保险驻当地定点医院客服中心电话报案！,报案：在职员工因病身故或退休（职）人员发生意外伤害后，索赔人及时电话联系新华保险告知相关案情。,四、商保索赔须知,二、医保体系解读,三、医保费用结算,一、医保优化简介,四、商保索赔须知,五、医保总结答疑,目 录,大病医疗,补充医疗,基本医疗,保障程度提高个人缴费比例不变报销流程简化服务水平提升,封顶线提高报销比例提高增加身故保障,合并原补充与救助，扩大受益面普惠性的针对自付和自费的二次补偿增加针对普通门诊与住院和身故的补充保障,社会基本保险执行国家政策,基本医疗延伸保障大额需求,企业自主提供体现员工关爱,五、医保总结答疑,五、医保总结答疑,五、医保总结答疑,1、特殊门诊开药是否限制次数和数量？,解答：特殊门诊用药剂量一般疾病开药量最长3天，慢性疾病开药量最长7天，特殊情况下开药量最长不超过15天。,2、特殊门诊定额是什么意思？,解答：特殊门诊定额是指按照政策规定的、统筹基金每月最多可报销的额度。,3、先在其他商业保险公司报销，再到新华保险报销时无发票原件怎么处理？,解答：您只要将原报销机构的医疗费用分割单原件，以及医疗发票、病历、复式处方、检查报告等资料复印件一起交至新华保险客服中心，即可申请补偿性索赔。,五、医保总结答疑,4、门诊不提供处方怎么办？,解答：如果遇到门诊无法提供处方这类情况，您也可以提供门诊清单；若处方和清单都没有的话，则必须在就医医院请医生在病历上注明用药明细。,5、意外伤害是指什么？,解答：意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的的使身体受到伤害的客观事件。因疾病所至伤害不属于意外事故，不在意外伤害保险范围内。,五、医保总结答疑,7、临时外出人员就医报如何报销？,解答：就医前需致电新华保险客服中心报备，并在当地二级以上医院就医。回单位后出具情况说明，由单位人事部门签署意见并盖章，再按照正常手续报销。,8、异地员工商保索赔资料如何递交？,解答：如果您是上海异地安置的员工，可将资料交至新华保险驻东风上海办事处