内科消化道出血

.,第四篇消化系统疾病,第十九章,上消化道出血,（UpperGastrointestinalHemorrhage）,孙炳吉,学时数：2学时,.,讲授目的和要求,1.掌握上消化道出血的常见病因2.熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3.了解上消化道出血的主要诊断方法,.,定义,消化道出血：是指从食管到肛门之间的消化道的出血，是消化系统的常见症状。上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。中消化道出血：屈氏韧带至回盲部的出血。下消化道出血：回盲部以下消化道的出血。,.,部位与病因,一、上消化道出血：最常见病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性糜烂性胃炎、胃癌。其他病因：1、食管疾病：食管贲门黏膜撕裂、食管癌、食管炎等。2、胃十二指肠疾病：息肉、Dieulafoy病变、胃间质瘤、吻合口溃疡、十二指肠憩室等。3、胆道出血：结石、蛔虫、胆囊或胆管癌、胆道损伤、肝癌、肝血管破裂。4、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎（SAP）。,.,部位与病因,二、中消化道出血：肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、良恶性肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠、放射性肠炎。,.,部位与病因,三、下消化道出血：痔、肛裂最常见、其他还有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、炎症性肠病、血管病变等。,.,部位与病因,四、全身性疾病：1、血管性疾病：过敏性紫癜、结节性多动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、系统性红斑狼疮等。2、血液病：血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、DIC等。3、其他全身性疾病：尿毒症、流行性出血热，钩端螺旋体病。4、动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或纵膈脓肿破入食管。,.,胃窦溃疡并活动性出血,.,胃溃疡并血痂附着,.,胃溃疡并血痂附着,.,临床表现,取决于：出血量、出血速度、出血部位及性质、患者的年龄以及循环代偿功能。,.,一、呕血与黑粪,呕血多为棕褐色或咖啡渣样，出血量大时、部位在幽门以上时可为鲜红色。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮。多见于上消化道及血液在消化道长时间停留。血红蛋白+胃酸=正铁血红蛋白（咖啡样）Fe2+硫化物=硫化亚铁（柏油样）,.,二、血便或暗红色大便,三、失血性周围循环衰竭：表现为头昏、心慌、乏力、肢体发冷、心率加快、血压偏低。严重者呈休克状态。四、贫血和血象变化：出血早期可以没有变化，一般需经3-4小时候才会出现贫血。24小时候网织红细胞增高，反应性白细胞升高。五、发热：可以有38.5以下的体温，持续3-5天后降至正常。可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍有关。六、氮质血症：肠源性氮质血症：由于大量血液在肠道被吸收，导致血中尿素氮浓度暂时性升高。数小时后开始升高，24-48小时可达高峰，大多不超过14.3mmol/L，3-4天后降至正常。,.,诊断思路,1.消化道出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血部位及病因的判断5.预后估计,.,1.消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降,.,（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血,注意鉴别诊断：,.,每日出血510mlOB(+)50100ml黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心、血管反应短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。体位性低血压：由平卧位改为坐位时，血压下降幅度15-20mmHg，心率增快10次/分。收缩压120mmHg，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、或神志不清，则表明有休克症状。,2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,.,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,3.出血是否停止的判断,.,病史与体检胃镜和结肠镜、小肠镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行。胶囊内镜X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验手术探查,4.出血的病因诊断,.,5.预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（65岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血伴肝衰竭）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,.,治疗,一、一般急救措施二、积极补充血容量三、止血措施,.,卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等,一、一般急救措施,.,二、紧急输血体征,估计失血量全身血容量的15改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白70g/L或血细胞比容7.0止血反应正常PH6.8止血反应异常PH6.0血小板解聚,CT延长4倍以上。PH5.4血小板解聚及凝血不能,PH4.0纤维蛋白血栓溶解。,.,不同PH下血小板聚集率变化,PH=7.3血小板聚集率77%PH=6.8血小板聚集率24%PH=5.9血小板聚集率0%,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,qq:billoth,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,qq:necrotizing,.,上消化道出血最常见的病因是A急性胃粘膜损害B胃癌C食管胃底静脉曲张破裂D消化性溃疡E食管贲门粘膜撕裂综合征,.,关于上消化道出血哪项不正确A急性大出血时血象检查为早期诊断和病情观察的依据B上消化道大量出血后多数可出现低热C胃内积血250300ml可引起呕血D每日出血50100ml可出现黑粪E周围血可见晚幼红细胞与嗜多彩红细胞,.,男，34岁，4年来常出现右上腹痛，午夜尤甚，疼痛放射至背部，先后曾发生4次上消化道大出血，胃肠钡餐检查未发现异常，体检仅右上腹压痛。以下最有可能的是A胃癌B慢性胃炎C十二指肠球后溃疡D胃溃疡E胃粘膜脱垂,.,男，32岁，十二指肠球部溃疡，8小时前出现呕血和排柏油样便，Bp7050mmHg，P120次分，Hb60gL。应首选何种处理A大量输液B内镜下电凝止血C补液输血D口服凝血酶E肌注立止血(巴曲酶),.,女性，45岁，3年前确诊肝硬化，常有上腹隐痛，纳差。1天前突然呕吐棕褐色胃内容物一次，量约200ml。最可能的出血原因是A食管胃底静脉曲张破裂B胆道出血C消化性溃疡D食管癌E食管憩室,.,男，42岁，肝硬化病史10年，消化性溃疡病史4年，1小时前突然呕血约1200ml来诊，查体：心率120次分，血压8050mmHg，尿少，该患首先应采取的紧急措施是A升压药提高血压B抗纤维蛋白溶解剂止血C急诊内镜检查明确出血部位D三腔双囊管压迫止血E迅速补充血容量,.,男，50岁，5年前曾诊断肝硬化，5小时前突然出现呕血，伴头昏、心悸来诊。检查：Bp7040mmHg，P124次分，Hb60gL。估计出血量是A小于500mlB500800mlC8001200mlD10001500mlE大于1500ml,.,1、男，35岁，反复上腹部疼痛6年，多于每年秋季发生，疼痛多出现于餐前，进餐后可缓解，近2日疼痛再发，伴反酸。体检发现剑突下压痛，HB10gL，粪便隐血+。问题1该患首先应考虑的诊断是A消化性溃疡B急性胃粘膜损害C食管贲门粘膜撕裂综合征D胃癌E胃粘膜脱垂,.,2进一步应先作哪项检查A胃肠钡餐透视B胃液分析C内镜D腹部B超E幽门螺杆菌检测,.,3应首先采取哪项治疗A紧急输血B6-氨基己酸静脉滴注C质子泵抑制静脉滴注D生长抑素静脉