目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理

目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理,目标引导治疗GoalDirectedTherapy,血流动力学管理的目标氧代谢,血液循环理论的发展为血流动力学监测奠定了良好的基础！,从下肢和躯干回流的血液,从头和上肢回流的血液,泵入头和躯干/四肢的血液,流入肺部的乏氧血液,来自肺部的含氧血液,Frank-Starling定律,危重病共同通路,组织氧代谢障碍各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍,血流动力学管理的要素,氧供氧摄取氧利用氧耗氧供需平衡,指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量同名：氧转运氧供DO2(mlmin-1m-2)=CaO210心脏指数(CI)CaO2=1.36HbSaO2DO2:CIHbSaO2正常值520720mlmin-1m-2,氧输送(DO2,Oxygendelivery),仅仅监测MAP/CVP够用吗?,血流量CO,血压MAP,血管阻力SVR,血压MAP,血流量CO,血管阻力SVR,动脉血压的调节因素,生理状态下：,静脉血管顺应性,有效循环血容量,前负荷,心肌收缩力,每搏量,心排量,心率,平均动脉压,系统阻力,肾脏的钠离子和水的处理,神经和体液因素,组织的因素,血管的因素,血管的解剖,传统方法用压力来推导前负荷的前提条件,导管位置无二尖瓣心室顺应性心室无几何正确疾病正常变形PAWPLAPLVEDPLVEDVLVPreload,Swan-Ganz,压力不再是液体容量反应性的指标,症结:CVP和PAOP(PAWP)是容量状态的不良指标,KumarCCM2004,压力不再是液体容量反应性的指标,Osman,etal.CCM2007心脏的充盈压无法预测液体容量反应性,用压力推导容量的敏感性和特异性50-55%,容量状态评估,SVV、PPV:predictingfluidresponsiveness,40patientsundergoingelectiveOPCABG,Chest2005,128:848854,SVV、GEDV、ITBV:Cardiacpreload,InternationalPanelPointofViewArticle;2009,15%,65mmHg,Scvo2,75%,Low6mmHg,6mmHg,SVV,Myocardialdysfunction,Hypovolemia,12%,Dobutamine,Fluidchallenge,复苏至MAP65mmHg,ScvO2,Normal73%,Low95%)(increasedO2ER),CVP,Myocardialdysfunction,Hypovolemia,Dobutamine,FluidChallengeRBC,Oxygentherapy,IncreasePEEP,CVP10mmHg,CVP65mmHg,Normal75%,Donothing,Low95%)(increasedO2ER),Oxygentherapy,IncreasePEEP,CO,High3.5L/min.M2,Low9g/dLStress,anxiety,pain(highVO2),8g/dLanemia,Analgesiasedation,Bloodtransfusion,preload,GEDV,High,Low,Swan-GanzGUIDETREATMENTPROTOCOL,镇痛镇静,GEDV,High,Low,Swan-GanzGUIDETREATMENTPROTOCOL,镇痛镇静,帅吧！,够酷吧,基于组织氧合的监测阶梯,血流动力学监测（BP，HR，CVP，PAOP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%),全身氧合功能监测（DO2,VO2,ERO2,SmvO2,ScvO2,Lac),组织氧合功能监测（pHi,PgCO2,Pg-aCO2,PtO2,PtCO2),氧动力学监测,总结,以MAP为目标的血流动力学监测和处理是基础,以SvO2为目标的监测和处理是核