临床营养学(刘青青)13、消化系统疾病的营养

.,消化系统疾病的营养治疗,.,.,一概述,消化系统的作用消化系统主要包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等。消化系统与营养物质的消化吸收、利用、排泄有密切的关系。营养素在胃肠道经复杂的消化分解变成小分子物质，主要在小肠吸收供全身组织利用。未能被吸收的非营养物质构成粪便，排出体外。,.,饮食对消化系统的影响,1）膳食成分可调节肠道屏障。谷氨酰胺可通过活化磷酸肌醇激酶，增加肠上皮细胞的屏障功能。精氨酸在维持和保护肠道黏膜、促进肠道损伤修复等方面发挥重要作用。2）食物成分转化物及其消化吸收过程影响肠道屏障功能的完整。能量代谢过程产生的自由基能损伤肠道屏障。,.,饮食对消化系统的影响,3）参与物质代谢的酶可调节肠道屏障功能。参与脂质代谢的腺苷酸活化蛋白激酶有增强肠上皮细胞屏障功能。4）食物成分及其代谢物可调控肠道免疫功能。多糖类物质在肠道菌群的作用下代谢产物丁酸对肠道具有免疫调节作用5）食物成分影响肠道微生物菌群的组成及其代谢。高脂饮食使革兰氏阴性菌的数目增加，双歧杆菌减少。果寡糖使人肠道双歧杆菌明显提高。茶多酚及其代谢物对致病菌的生长具有抑制作用。,.,(一)疾病的代谢特点,消化系统疾病因其病变的病因、部位等不同，体内的代谢变化也不尽相同。主要是水与电解质、能量、维生素与微量元素出现代谢紊乱而导致营养素失衡。,.,1.水与电解质代谢,急性胃炎、消化性溃疡的活动期因有恶心、呕吐、返酸、嗳气而减少食物摄入。部分患者因胃疼不能进食或合并上消化道出血而禁食。肠道疾病因吸收受阻或因腹泻均可导致体内水与电解质代谢紊乱。肠道疾病，如短肠综合征，炎症性肠病都因肠道对营养物质的吸收受限而出现营养素的缺乏，临床上常见有低钾、低钠，甚至不同程度的脱水，严重者可出现休克。,.,短肠综合症小肠大量切除超过200cm所引起的吸收不良中和征。炎症性肠病溃疡性结肠炎和Crohn病同属多因性或不明原因的炎症性肠病，主要累及直肠及乙状结肠粘膜，也可扩展到全结肠。主要症状有腹泻、粘液便、便血等。Crohn特点病变呈阶段性或跳跃式分布，病程缓慢，临床表现多样化，易出现各种并发症。,.,2.能量代谢,因进食可引起或加重胃疼，患者摄入的碳水化物、蛋白质、脂肪受到限制。短肠综合征因小肠的切除和腹泻，营养相关物质吸收不良。胃肠病禁食者每日的能量处于负平衡。可出现消瘦、乏力、头晕等症状。,.,3维生素与微量元素代谢,因各种胃肠病致摄入的食物减少或禁食，每日维生素的供给量将明显减少，人体对维生素的最低需要量无法保证，以致出现多种维生素的缺乏或出现某种维生素缺乏的相应症状。,.,炎症性肠病还可发生微量元素锌、硒及VitA、VitE、VitB1等的缺乏。短肠综合征吸收障碍程度与切除的长度、部位、剩余小肠是否正常及机体代偿功能等因素有关，食物营养素主要在十二指肠和空肠吸收。,.,切除十二指肠将影响铁、叶酸、钙的吸收。会出现缺铁性贫血或骨质软化症。切除盲肠、回肠可影响水溶性维生素、微量元素及铁的代谢。切除回肠远段可出现脂溶性维生素缺乏。切除空肠会产生乳糖的消化吸收障碍。,.,胃肠道疾病引起的营养不良主要表现,体重损失：原因：咽下困难；恶心、呕吐；疼痛（胃溃疡、胃癌）；牙齿问题贫血原因：失血、铁缺乏、维生素B12和叶酸缺乏,.,胃肠道失血原因,.,胃肠道疾病的营养治疗总原则,根据病人的情况制定食谱改善食物的质地适应病情而更改进食次数注意某些营养素的含量，如钠、脂肪完全取消某种物质，如麸质、乳糖,.,冬季是胃病的多发时节，每天挂号看消化道疾病的人数位居首位。其中，80%是慢性胃炎、胃溃疡复发。主要原因是气温骤然变冷，人体受到冷空气刺激后，胃酸分泌大量增加，胃肠发生痉挛性收缩，抵抗力随之降低，容易引起胃病复发。此外，冬天吃火锅过多，高脂肪、高热量的食物摄入过多，也会引起胃粘膜损伤，造成胃肠道功能紊乱。,.,胃炎,由于各种原因引起的胃粘膜的炎症临床上分急性与慢性两种,.,流行病学资料显示：我国胃病发病率之高、发病人数之众已居世界首位。在我国社会人口中，有近10%的人患有胃溃疡，将近有30%的人患有各种胃炎。,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,急性胃炎,急性胃炎往往起病急、症状重，并带有恶心、呕吐、上腹部不适。,.,病因,化学因素烈酒、烟草、浓茶、咖啡、辛辣调味品及如阿司匹林等药物理因素进食过冷、过热、粗糙食物微生物感染或细菌毒素沙门氏菌、嗜盐杆菌、某些流感病毒、肠道病毒,.,饮食治疗原则,消除病根饮水补液病情允许可进食流质、少渣半流等食物禁用烟酒、刺激物、过冷、过热、过于粗糙食物少量多餐注意烹调方法,.,慢性胃炎,慢性胃炎是我国常见病和多发病。根据胃镜检查与胃粘膜活组织检查等证明，慢性胃炎占受检总数3775%左右。,.,慢性胃炎：,.,.,.,分类,我国2000年全国慢性研讨会共识意见采纳了国际上新悉尼系统的分类方法：慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎特殊型胃炎,.,慢性浅表性胃炎病因,急性胃炎迁延而成饮食不当：高盐、缺乏新鲜水果感染：幽门螺旋杆菌胆汁反流：胆结石手术免疫因素：自身抗体攻击壁细胞其它：营养不良、长期缺蛋白质,慢性浅表性胃炎病因,.,慢性浅表性胃炎,慢性浅表性胃炎临床表现上腹部疼痛（不规律、放射痛）上腹部有明显饱腹感食欲减退恶心、呕吐、反酸等。,.,慢性萎缩性胃炎病因,慢性浅表性胃炎的继续遗传因素放射因素缺铁性贫血：身体内铁缺乏使胃粘膜更新率受影响而容易发生炎症慢性肝病对胃的影响胆汁或十二指肠液反流免疫因素HP感染,.,慢性萎缩性胃炎特点,胃腺体萎缩、粘膜皱壁平滑、粘膜层变薄、粘膜肌增厚,腺体大多消失和胃的分泌功能低下,盐酸、胃蛋白酶和内因子的分泌减少，影响胃的消化功能。,.,慢性萎缩性胃炎,慢性萎缩性胃炎临床表现上腹部不适消化不良食欲减退贫血与消瘦等。,.,慢性萎缩性胃炎,流行病学资料：据国际卫生组织调查：2053岁患萎缩性胃炎仅10%，5165岁患萎缩性胃炎高达50%，年龄每年增长10岁，平均上升14%以上。,.,慢性胃炎的治疗原则,.,促进胃酸分泌的食物：果酸或过甜的食物、油炸食物、巧克力、咖啡因、芹菜、韭菜、黄豆芽、红薯、海带、浓缩果汁、辣椒、芥末、烈性酒、草莓、红果等。抑制胃酸分泌的食物：生姜、花生米、面食、苏打饼干、廋肉、豆腐、鱼肉、牛奶、乌贼等。,.,浅表性胃炎食谱举例,早餐:牛乳、黄油涂面包片加餐:藕粉、烤带碱的馒头片午餐:薄面片、煮熟去汤瘦肉、素炒白菜加餐：杏仁茶、梳打饼干晚餐:粥、馒头、清蒸鱼加餐:牛乳、黄油饼干,.,萎缩性胃炎食谱举例,早餐:豆粥、醋溜白菜、酱豆腐加餐:浓鸡汤、蒸红薯午餐:肉汤面条、西红柿炒蛋加餐:红枣汤、果酱点心晚餐:馄饨、海米炒雪里红加餐:酸味果汁、饼干,.,消化性溃疡,.,消化性溃疡,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,消化性溃疡是国内外的常见病，其发病率与地区、种族、生活环境、精神因素都有密切关系。据国内报道十二指肠溃疡比胃溃疡多。,.,病因,胃酸和胃液，一般高于正常人胃粘膜对抗胃酸和胃液的作用减弱幽门螺杆菌感染有高度精神紧张和高度的焦虑心情胃排空延缓和胆汁反流，遗传因素，药物因素,.,饮食对胃分泌功能的影响增加胃酸分泌的食物咖啡、浓茶、巧克力、可乐饮料、汽水、酒、烟、强烈调味品、浓肉汤等尤其对于十二指肠球部溃疡病人，能引起强烈的胃酸分泌,.,饮食对胃黏膜屏障的影响物理性损伤因素粗糙、过冷、过热、体积太大化学性损伤因素过咸、过酸、药物生物性因素不洁、进餐不规律,.,酒精对胃黏膜有直接损伤作用，并能大量消耗体内能量，从而引起黏膜的营养障碍，削弱胃黏膜的屏障作用。吸烟使胃黏膜血管收缩导致胃黏膜循环障碍，营养缺乏香烟中的尼古丁可使幽门括约肌松弛，它能作用于迷走神经系统，破坏正常的胃肠活动，胆囊收缩导致胆汁反流而削弱胃黏膜屏障，胆汁能刺激壁细胞分泌胃酸。,酗酒和吸烟对胃的不良影响,.,消化性溃疡的营养治疗原则,适当增加蛋白质和脂肪的摄入少量多餐、避免过饱供给充足的维生素、矿物质避免机械性和化学性刺激提倡科学合理的膳食调配方法,.,消化性溃疡膳食调配,I期膳食流质饮食适用对象：消化性溃疡急性发作时，或出血刚停止后的病人。饮食特点：完全流体状态，或到口中即为流体。食物选择：应为无机械性和化学性刺激食品，宜选用富含易消化的蛋白质和碳水化合物的食品为主。,.,溃疡病期治疗饮食食谱举例,食谱举例,.,消化性溃疡膳食调配,II期膳食少渣半流质饮食适用对象：病情已稳定，自觉症状明显减轻或基本消失的患者饮食特点：少渣半流体状态食物选择：仍应为极细、软、易消化的食物，并注意适当增加营养，以促进溃疡愈合。除牛奶、蛋汤、豆浆、藕粉外，还可食虾仁粥、清蒸鱼、面条等，主食可用烤馒头片、饼干、大米粥，馄饨、挂面,.,溃疡病期治疗饮食食谱举例,食谱举例,.,消化性溃疡膳食调配,期膳食胃病5次饭适用对象：消化系统疾病进入恢复期患者饮食特点：食物细软，易于消化，营养全面，脂肪不需严格限制食物选择：可食用米饭、包子、水饺、碎菜等，仍禁食冷、含粗纤维多油煎的和不易消化的食物,.,溃疡病期治疗饮食食谱举例,食谱举例,.,短肠综合征,小肠长约35.5米分为十二指肠、空肠、回肠十二指肠约2530cm，2/5为空肠，3/5为回肠,.,定义,短肠综合征是指因急性小肠扭转、小肠血流供给受阻和肿瘤、创伤等，行广泛小肠切除(包括部分结肠切除)术后，残留的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征，临床以严重腹泻，体重减轻、进行性营养不良和水，电解质代谢紊乱为特征，影响机体发育，致死率较高，目前主要采用营养支持和小肠移植治疗方法。,.,症状,症状的轻重与预后和吸收障碍有关，吸收障碍的发生，又取决于切除的长度和部位。小肠对于各种营养素的吸收有很大的选择性，如广泛切除近端小肠，主要累及三大营养素和钙与铁的吸收，病人会出现贫血和骨软化症，因钙和铁在十二指肠吸收；如切除在远端的小肠，则影响胆盐，脂肪和维生素B12的吸收，若小肠大部分切除后会产生明显的脂肪痢和吸收不良综合征。,.,症状,小肠消化吸收能力主要是十二指肠、空肠近端和回肠远端，完整的回盲瓣可促进剩余小肠的吸收能力。故只需保留十二指肠，空肠近端，回肠远端和回盲瓣，即使切除中段达50%，病人仍有良好的耐受性。,.,有人报道，有的病人保留完整的十二指肠和1530mm空肠，可长期生存，但切除整段十二指肠而剩余的空肠或回肠不足60cm，则生存者极少。可见本病的发生与切除小肠的长度有关外，更重要的还取决于那些具有重要生理意义与功能的小肠面积能否得到最低的保留。,.,饮食治疗原则,小肠大段切除后引起的短肠综合征，在临床上比较少见。国外采用完全肠外营养（TPN），待好转时用管饲或口服要素膳，再过渡到捣碎膳。进食能增加小肠酶的活性，增进小肠功能的改善与恢复，能促进营养物质的吸收，有利于机体的恢复。,.,短肠综合征的饮食治疗原则,只要小肠能保持最起码的消化与吸收功能，根据病情，细心观察，逐步加量，采用高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、少渣与少量多餐的原则，会取得满意的疗效。大量小肠切除后，按术后规律，针对病情分三个阶段。,.,第一阶段:术后数日至数周，以水与电解质丢失，腹泻、感染为主。病人出现明显失水，血浆蛋白低下，吻合口易裂开，胃酸分泌亢进，因钙、镁等元素丢失而引起抽搐，体重明显下降，呈现营养不良。此时，可用TPN纠正负氮平衡。只要胃肠功能恢复，就应及早进食。,.,饮食宜清淡，由少量增多，采用易于消化而不油腻的食物，避免发生严重腹泻。必要时可采用管饲营养作为从TPN到经口摄食的过渡。,.,食谱举例（由20ml开始，逐渐加量）,早餐:小米粥汤（温性，对胃肠刺激性小）。加餐:果汁冲淡葡萄糖水（肠内易吸收）。午餐:大米油汤（有收敛润肠作用）。加餐:胡萝卜水（增加维生素）。晚餐:稀藉粉（保护胃粘膜）。加餐:加钙及维生素果汁。此食谱先不用蛋白质和脂肪的饮料，只用淀粉，观察病人肠腔是否通畅和其适应能力，以便逐渐加量。,.,第二阶段:此时腹泻情况有好转，水和电解质丢失较少，伤口开始愈合，消化与吸收也不是主要问题，但开始进食时会出现脂肪泻，疲乏无力，体重下降与胃痛抽搐。饮食先用淀粉食物，再用易消化的蛋白质食物。如腹胀就停用.,.,如能消化，逐渐加些蛋白质食物及中链甘油三酯，因其溶解度大、代谢快，在没有胰脂酶的情况下，亦能消化吸收，进入毛细血管，不需再行乳化。饮食采用少量多餐，达到高热量和高碳水化合物膳食。并注意补充脂溶性维生素A、K、VitB12及铁剂，防止贫血。,.,食谱举例：,早餐:米粥、煮鸡蛋加餐:酸奶、饼干午餐:烂面条卧蛋（鸡蛋）、酱豆腐加餐:牛奶冲麦乳精晚餐:丰糕、豆腐羹加餐:杏仁茶,.,第三阶段:术后三个月，小肠已有较好的适应能力。如食欲好，食量正常，饮食要采用低盐、高热量、高碳水化合物与少渣六次半流食。因小肠大量切除后，小肠对水和电解质的吸收可代偿地增强，钠、钾从粪便排出量比正常人多，吃盐过多，会发生高渗性腹泻。,.,可多用中链甘油三酯，改善营养，使机体减少尿氮排出，增加内源性蛋白质的吸收以减低粪氮的丢失。此阶段营养素供给量为蛋白质每日2g/kg，热能每日210kJ/kg。虽长期脂肪吸收不良，也可维持氮平衡。,.,食谱举例,早餐:小米粥、煮鸡蛋、酱豆腐加餐:牛乳、果酱面包午餐:软饭、蒸鱼、豆腐蛋花汤加餐: