体温单书写规范与示例

体温单书写规范与示例一、体温单书写规范（一）体温单内容 内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等.（二）用蓝黑墨水笔填写下列各项：1.眉栏：（1）姓名（2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年月日。例如：2007-07-06（3）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。 例如： 心内一 科别：呼吸二（4）床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。 例如： 3012 床号：706-3（5）诊断：写主要诊断。（6）病案号。2.日期：每页第一日填写格式为月日，其余6天只填写日。如遇到新的月份，应填写月日，遇到新的年度，填写年月日。3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。4.底栏：在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。（1）血压：按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每周至少记录1次。如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应的时间栏内，下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。5岁以下（一般患儿）血压可根据病情决定测量频次。（2）体重：新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重（每周二测量），记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床”表示。 （3）液体入量：按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与危重护理记录单一致）。 （4）尿量：尿失禁用“*”表示。导尿用“C”表示，如留置尿管，需记录尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内留置导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。 （5）大便次数：大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天大便栏内，每24小时记录1次。大便失禁或人造肝门者用“*”表示，灌肠用“E”表示，灌肠后排便一次用“1/E”表示。 （6）药敏试验：填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应栏内，用蓝黑墨水笔写“（阴性）”，如阳性括号内用红色墨水笔填写“（阳性）”，不用“（+）”/“（-）”表示。同一天做两种药敏试验时，一格内填写两个结果，依次上下排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。（三）用红色笔填写下来各项：1、在42-40相应时间内顶格纵行填写入院、手术、分娩、转入、急诊手术入院、出院、死亡等，应填写相应时间，要求具体到时和分（见示例）。竖破折号占一小格（如病人接往手术室后停手术返回病房，体温单上纵行填写停手术回病室-时分）。2、转入由接收科室填写。3、手术后日数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一日，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“”。例如：术后日数1 2 3 4 5/6/1 7/2 8/3 9/4.（四）体温曲线绘制： 1.用蓝黑笔绘制符号：口温“”，腋温“”，肛温“”，相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。2、物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。3、体温不升，低于体温单最低线时，画在体温单最低线处，并在右侧同格内用蓝笔画一向下箭头。例如：“”。实际数值记录在相关护理记录单上。4、亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。 示 入 手 术 分 转 急 死 出 例 院 术 毕 娩 入 诊 亡 院 ： 离 回 手 九 病 病 二 十 术 四 十 时 室 室 时 时 入 时 时 十 十 五 院 五 十 分 八 十 分 分 分 分 时 时 四 五 五 时 分 分 十 分（五）脉搏、心率曲线的绘制： 1、脉搏以“”表示，相邻的脉搏用红线相连。2.如脉搏与体温重叠，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。3、高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，两者之间为短绌，用红色平行线填满。4、使用心脏起搏器的患者，心率应以红圈内写“红色H”表示，相邻心率用红线相连。5、如脉搏、心率超过180次/分，画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。例如“：”。实际数值记录在相关护理记录单上。（六）呼吸：呼吸以数字来表示，用蓝黑墨水笔在相应栏内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下（七）测量频率： 新入院患者每天测量体温、脉搏2次（8：00 16：00），连续三天，术后三天测4次，无异常者改为每日16：00测量体温、脉搏一次；体温达37.5及以上者，每日测量体温、脉搏4次（8：00 12：00 16：0020：00），至体温恢复正常3天后改为每日1次（16：00） ；体温超过38.5度以上，每4小时测一