药剂学第十七章 药品调剂和用药指导

第十七章药品调剂和用药指导,0,0,0,0,0,第一节药品调剂,药品调剂:药学专业技术人员根据医师处方调配和发售药剂的一项操作技术。分类:门诊、急诊、住院、中药、儿科、传染病科等。GDP:药品调剂管理规范；,药品调剂的基本要求,准确配方关键环节；合理用药审核处方合理性；提供用药咨询；处方点评和用药统计分析管好药品保证质量合格、及时充足提供药品；优质服务药房服务的最终目标,调剂室与调剂设备,调剂室的布局与设计基本原则人性化原则:以人为本，以患者为中心；个性化原则:特色整体性原则:布局相似统一；效率优先:准确、及时安全、卫生,设计与布局的要求,门诊门诊量100500:60100m2门诊量5011500:120230m2；门诊量15012000:230m2门诊量2000:每增加1000，面积+70m2住院调剂室病床100500张:80180m2病床501800张:180250m2病床800张以上:每增加100*n，250+30*nm2,区域设置要求,生活区与工作区分开门诊调剂室调剂区与发药窗多直接相连；分装区、二线库、侯药区住院调试室预处理区、调配区、核对区、二线库、阴凉库其他:静脉营养配制室、静脉药物配置中心等；药架设计与地（10cmn）、墙、顶、热源（30cm）有一定间距；,住院药房药师工作的画面,常用调剂设备,常用设备配药工具净化工作台药架网络信息系统终端特殊设备自动物流传送通道单剂量片剂分包装机；整包装自动发药机,调剂操作、剂量计算与质量控制,一、调剂操作四查四对:查处方，对科性年；查药品，对药剂规数；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量查用药合理性，对临床诊断；审方不合理告之医师修改；发现严重错误拒绝调剂不规范、不能判断合法性不得调剂。,药品调剂接收医生处方审方调配（贴标签）签名核对发药双人核对发药交待口头书面,剂量计算,年龄计算体重计算体表面积计算按成人剂量折算质量控制:专业服务人文服务质量,处方结构医院,处方前记,处方正文,处方后记,处方图片,医院门诊调剂业务,一、处方审核审核资质:处方合法性、开方人资质；审核内容:处方类型、时间、报销方式等；用药适宜性处方审核结果不规范不适宜处方超常处方,处方调配遵循四查十对原则；发药交待与用药指导用法、用量、服用时间要求；特殊服药方法；耐心回答病人提出的问题服药期间的饮食禁忌,医院住院调剂业务与药学服务,医嘱的审核与调剂医嘱定义和分类长期:start-end临时:24h备用:根据病情而定；医嘱审核药物过敏相关问题；给药方案；重复给药；相互作用；特殊监护患者；重点监测药物,医嘱的调剂单剂量调剂:UDD注射剂单剂量分拣机调剂查房与用药宣教（了解）,第二节静脉药物配置,PIVAS:(PharmacyIntravenousAdmixtureService)把静脉药物配置从分散在各病房转为在具有洁净条件的配置中心集中管理,配置。符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境受过培训的药剂人员，严格的操作程序为临床提供优质服务，是集临床与科研为一体的机构,静脉输液治疗（IntravenousTherapy）,具有见效快、生物利用度高、药物输入速度和量可控的优点。是最常见最普遍的临床治疗手断之一。我国住院病人静脉输注给药方式的使用比例高达80以上，高出国外发达国家2030。而静脉给药是所有给药方式中要求最高的一种方式，因为一旦发生问题，其损失是无法挽回的。,静脉输液中加入药物,在静脉输液中加入药物，是很常见的，在中国尤其普遍。英国：45%澳大利亚：63%美国：76%中国：90%+一直以来，输液的配置均是由护士在病区治疗室无净化的环境中进行的。,为什么要建立PIVAS,输液生产GMP。（百级洁净环境、全过程严格、规范的管理和质量控制。）输液流通(储存)GSP。（药品的购进、储运和销售等环节实行严格、规范的质量管理）输液配置？输注方式：全开放半开放全封闭,静脉输液方式的发展ChangesofIVSystem,全封闭系统（90年代）,半开放系统（80年代）,全开放系统（70年代前）,第一代输液系统,第二代输液系统,第三代输液系统,广口瓶,玻璃瓶进气管路,软袋,PIVAS的优点,提高输液质量，安全性,不可能被肉眼检测出，甚至在严重污染的情况下！,大肠杆菌-每瓶的存在数量,PIVAS洁净环境基本要求,符合一定洁净度操作面100级环境1万级控制空气流通保持空气流通一致性避免空气紊流及反流现象保证一定换气量按不同要求保证一定的气压差,国际现行标准的设计要求,AS2386.1,加强了药师对医嘱或处方用药合理性的审核，提高治疗水平；减少药品浪费和降低医疗成本；达到有效的职业暴露防护；促进医药融和，提高护理质量；几种配置的输液质量有保证，减少医患纠纷。,静脉药物配置中心的组建和人员配备,药师,护士,工勤人员,收方、审方、发药、核对、药品请领、药品保管、药品信息维护等，发现药品质量问题和不合理用药等情况及时与相关部门及人员联系，进行合理的处理等,将配置好的静脉输液成品按时送往各病区，打扫环境卫生。,核对药品名称数量、无菌加药、工作间及用具的清洁消毒，协助药师做好一些辅助工作，如贴签、输液先后顺序的排列等,2020/5/18,30,二、环境、设施与设备,地点：安排在靠近病区药房，便于管理和用药。分布：一般包括排药间、准备间、配置间、成品间、药品周转库、办公区、更衣室等。配置间：可分为细胞毒性药物、抗生素类药物配置间和全静脉营养药物及其它药物配置间。设备：配备水平层流台、生物安全柜等净化设备，储存运输设备；办公打印设备和冷藏柜等。,2020/5/18,31,外环境要求,1、人员流动少的安静区域、便于与医护人员沟通，便于成品的运送2、禁止设置于地下室或半地下室；3、远离各种污染源，周围的环境、路面、植被等不会对PIVAS过程、环境造成污染；4、洁净区采风口设置在周围30米内环境清洁、无污染地区，离地面高度不低于3米；,洁净区管理要求,空气洁净度划分A、B、C、D四个级别；人员数量严格控制；洁净区和非洁净区设置缓冲设施，人、物走向合理；、B级不得设置地漏；高级别气压低级别房间,水平和垂直层流洁净台,细胞毒药物的安全配置,细胞毒性药物一直是治疗肿瘤的基础药物，在抗肿瘤药物中占有很大的比例。然而细胞毒性药物的危害性也是众所周知的。其可通过皮肤接触或吸入等方式造成包括生殖、泌尿、肝肾等系统的毒害，同时具有致畸、免疫抑制及损害生育功能等不良反应。,细胞毒性药物是治疗肿瘤的核心药物，随着医疗水平的不断提高，人们在重视其治疗效果的同时，越来越关注其对人体及周围环境造成的伤害。但在以往的半开放式操作环境下，细胞毒性药物极有可能通过皮肤接触或吸入等方式侵入人体，对正常机体组织造成严重伤害，通过对病区调配环境中的空气检测能检出细胞毒性药物原形，甚至于在护士的尿液中能检出致突变物质或细胞毒性药物的原形，且持续5天以上才消失。可见细胞毒性药物的调配环境非常重要。,一、防护措施使用无粉灭菌乳胶手套配置时穿隔离衣配有呼吸保护装置保护好眼睛和脸部,细胞毒药物的溢出,溢出包为防止溢出物对医护人员的危害而准备的相应着装及附件。包括衣服、鞋套、手套、眼睛等。小量和大量溢出5mg分界；细胞毒药物溢出的处理少量:肥皂水/清水清洗；大量:佩戴呼吸器操作；生物安全柜:清除溢出物，内表面清洁处理。,细胞毒药品配置SOP,药物配置的区域和设备设备准备器材准备生物安全柜中配置药物生物安全柜的清洁药物使用与建议过程其他:细胞毒性药物的运送要求；工作人员的健康与保护；,全静脉营养液的配置,胃肠外营养药物的定义胃肠外营养药物(totalparenteralnutrition,TPN)是将机体所需的营养素按一定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射剂。它能供给病人足够的能量，合成人体或修复组织所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，使病人在不能进食或高代谢的情况下，仍可维持良好的营养状况，增进自身免疫能力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险的病程。它是微生物的良好营养剂，其混合配制需按一定的规程，并严格遵循无菌操作的要求，以避免污染。,二管理制度,液必须由专人在级超净间的层流净化工作台上配置。配置前后必须做室内清洁消毒工作，保持室内无菌环境，每月进行空气培养。配置前分钟启动层流净化工作台，入室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配置前严格洗手，戴好消毒手套，配置时严格按无菌操作要求及配置程序进行。,清洁消毒工作室,她们在做什么,层流台操作规程,不得干扰层流气流；无菌操作在内测15cm内进行；使用前台面消毒；工作时禁止饮食，吸烟；层流台不得放置无关物品；每6个月测试1次工作状态。,无菌技术操作原则,75%乙醇台面消毒；无菌操作前30min开机；无菌、非无菌物分开放置；内测15cm进行所有的操作；进出层流台的次数尽可能少。,五脉营养液配置注意事项,（）钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释以免出现口的沉淀，故在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，肉眼检查以下袋内有无沉淀生成，待确认无沉淀后再加入脂肪乳剂；,（）由于脂肪乳剂粒表面磷脂负电荷，电解质中一价或二价离子与之结合并中和，致使颗粒聚集或合并，乳剂破坏。因此在配制时，不宜将电解质，微量元素液与脂肪乳剂直接相混；,静脉营养液配置必须严格按配置程序进行，严格遵守无菌技术操作，并注意药物配伍禁忌,静脉营养液配置注意事项,（）静脉营养液保存注意避光，不加脂肪乳剂的静脉营养输液袋尤其要注意避光；,（）静脉营养液最好是现配现用。国产聚氯乙烯袋，更应于内输完，最多不超过。配置后不输注可放一冷藏箱内保存，保存时间不超过,第三节药物临床配伍变化,一、药物配伍的物理化学变化,药物的配伍变化指多种药物或其制剂配合在一起使用时，常引起药物的物理化学性质和生理效应等方面产生变化。,合理性配伍变化不合理性配伍变化,配伍困难配伍禁忌,可能引起药物作用的减弱和消失，甚至引起毒副作用的增强，不能配合使用,配伍变化的类型：物理的配伍变化化学的配伍变化药理的配伍变化,发生了分散状态或其它物理性质的改变，如发生沉淀、潮解、液化、结块和粒径变化等，而造成药物制剂不符合质量和医疗要求。,发生化学反应，而产生了新的物质，一般表现为沉淀、变色、润湿或液化、产气、爆炸或燃烧等现象，化学的配伍变化使药物制剂的疗效发生改变或产生毒副作用。但有些药物的化学反应从外观上难以看出，如复分解反应，须引起注意。,是指药物配伍使用后，在体内过程互相影响，而使其药理作用的性质、强度、毒副作用发生变化的现象，也称为疗效的配伍变化。药物的这些相互作用有些有利于治疗，有些则不利于治疗。,以下配伍是否合理,青霉素+红霉素不合理青霉素、红霉素分别为一、三类抗菌药物，合用会呈现拮抗作用。青霉素+庆大霉素合理青霉素+庆大霉素分别为一、二类抗菌药物，合用可呈现协同（增强）作用。磺胺嘧啶+维生素C不合理维生素C使尿液酸性增加，磺胺嘧啶排出时析晶。利福平+环丙沙星合理一般说来，同类抗生素不宜联用，两者虽为同类抗生素，但作用点不同。氢氧化铝+氟哌酸不合理会发生络合反应。,固体药物之间的物理和化学配伍变化,润湿与液化反应水的生成结晶水的放出吸湿形成共熔物结块变色产生气体,散剂、颗粒剂由于药物吸湿后又逐渐干燥会引起结块。出现结块说明制剂变质，有时会导致药物分解失效。,药物间发生氧化、还原、聚合、分解等反应时，产生带色化合物或发生颜色变化，这些现象在光照、高温及高湿的环境中反应更快。,产生气体是药物发生化学反应的结果。,注射药物在输液中的配伍变化,注射药物的相容性药物与输液的相容性多药在输液中的相容性；多药在输液器中的混合相容性；注射药物配伍变化的影响因素输液的组成血液、甘露醇、静脉注射用脂肪乳剂一般不可配伍输液与添加注射药物之间的配伍变化非水溶媒被稀释:氯霉素,pH改变硫喷妥钠/乳糖红霉素+葡萄糖缓冲容量5%硫喷妥钠+葡萄糖离子作用乳酸根离子能加速氨苄青霉素和青霉素g的水解直接反应四环素+含钙盐螯合物沉淀。盐析作用两性霉素B+5%葡萄糖沉淀聚合氨苄西林聚合物浑浊沉淀,其他方面,药物与蛋白结合青霉素过敏两种以上药物输液配伍变化注射液附加剂引起亚硫酸盐+VkEDTA金属离子；表面活性剂；配伍浓度配伍时间、温度、混合顺序、纯度等,中药注射液:双黄连酸性注射液黄芩苷析出；葛根素酸性注射液颜色加深；,注射药物配伍变化规则,AI:水不溶性酸盐（强碱弱酸盐）+酸青头、苯妥英钠、甲苯磺丁脲；BI:水不溶性碱盐（强酸弱碱盐）+碱乳糖红霉素、盐酸氯丙嗪、磷酸可待因AS:水溶性酸性药物成盐沉淀BS:水溶性碱性药物成盐沉淀N:水溶性无机盐/不成盐的有机物AI、BIC:有机溶媒/增溶剂注射液水性液氢化可的松、氯霉素、Vk1、地西泮P:水溶性具生理活性的蛋白变性胰岛素、缩宫素、肝素钠、血管紧张素等,Henderson-Hasselbalch方程,汉德森一海森巴赫方程:用于描述弱酸、弱碱药物沉