肿瘤护理学OncologyNursingppt课件

.,1,肿瘤护理学OncologyNursing,复旦大学护理学院：胡雁,.,2,“肿瘤护理学”教学目标,1领会各系统肿瘤的流行病特征、病理过程、以及临床治疗进展；2识别住院治疗的肿瘤病人的护理问题，为病人制订护理计划；3促进肿瘤病人的康复，评估病人的康复需求，为出院病人制订康复计划4理解肿瘤病人和家属的心理、社会、精神需求，并将其应用到护理计划的制订过程中；5将有关的肿瘤护理研究结果运用到病人护理计划的制订中；6、将有关的伦理、法律、道德原理运用到肿瘤病人的护理中。,.,3,“肿瘤护理学”教材及参考书目,教材：胡雁,陆箴琦.实用肿瘤护理.上海:上海科学技术出版社,2007.参考书目:张惠兰,陈荣秀主编.肿瘤护理学.天津：天津科学技术出版社，2000.唐秀治.癌症的症状征候护理.北京：科学技术文献出版社，1999.YarbroC.H.,FroggeM.H.,发病率前三位的恶性肿瘤是胃癌（占16.4%）、肺癌（占15.8%）、肝癌（占13.6%）；死亡率前三位的恶性肿瘤是肺癌（占19.9%）、肝癌（占18.9%）、胃癌（占16.3%）现患病例数前三位的恶性肿瘤是胃癌（占16.4%）、乳腺癌（占13.0%）、结直肠癌（占12.3%）发病率前6位的恶性肿瘤：男性：肺癌胃癌肝癌食道癌结肠癌膀胱癌女性：乳腺癌胃癌肺癌结肠癌肝癌宫颈癌,.,19,恶性肿瘤的流行病学：-我国，2000CancerEpidemiologyinChina，2000,(蔡琳，YangB,ParkinDM,张作风.亚太若干地区恶性肿瘤流行趋势分析.肿瘤，2004，24（5）：422-6)发病率前位的恶性肿瘤：男性：肺癌（38.7%）胃癌（36.0%）肝癌（35.2%）食道癌（24.4%）结肠癌（13.2%）女性：胃癌（17.4%）乳腺癌（16.5%）肺癌（15.8%）肝癌（13.3%）食道癌（10.9%）结肠癌（9.9%）宫颈癌（5.3%）死亡率前位的恶性肿瘤：肝癌（34.4%）肺癌（33.4%）胃癌（26.9%）食道癌（18.4%）结肠癌（7.2%）2000年癌症在我国城市人口死因中排第一位，农村人口死因排第二位,.,20,恶性肿瘤的流行病学：-上海，2002CancerEpidemiologyinShanghai，2002,(李德録，李敏，郁泉珍等.上海市癌症II级预防的探讨、问题和对策.中国肿瘤，2002，11（9）：515-8)每年新发癌症病例3.2万;32thousandnewcancercaseseachyear每年死亡2.3万；23thousandpatientsdiedofcancer,whichaccountfor27%ofdeath因癌症死亡占全部死亡的27；癌症的5年生存率为25，仅为美国（49.5）80年代末的12；fiveyearmorbidity25%,.,21,肿瘤的病理诊断和分期,.,22,基本概念,肿瘤：由于机体细胞异常增生而形成的新生物；恶性肿瘤：有无浸润、转移能力，宿主致死癌：起源于上皮细胞的恶性肿瘤肉瘤：起源于间质细胞的恶性肿瘤良性肿瘤：能致死但无浸润、转移能力,.,23,肿瘤的病因学研究：外因,化学致癌因素化学物质：油漆、橡胶、粘合剂、焦炭等的生产，黄曲霉素、乙苯、砷、苯胺、亚硝胺、石棉、氯乙烯、煤焦等，某些药物：如雌激素、环磷酰胺等。生物致癌因素子宫颈癌：单纯疱疹II型病毒、乳头状瘤病毒16鼻咽癌：EB病毒乳腺癌：B型或C型病毒原发性肝癌：乙型肝炎病毒物理致癌因素电离辐射（X线、放射性同位素）日光及紫外线、热辐射长期慢性炎症刺激、创伤、异物（石棉纤维）等综合性致癌因素：单纯吸烟的相对危险度为10.8，单纯石棉暴露为5.2，当两者同时存在时，相对危险度为53.2,.,24,肿瘤的病因学研究：内因,遗传：结肠多发性息肉、视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤种族前列腺癌西方多发，东南亚地区肝癌多发，鼻咽癌华南多发年龄：小儿白血病，成人癌肿内分泌：乳腺癌与雌激素，前列腺癌与雄激素,.,25,良性肿瘤与恶性肿瘤比较,细胞分化生长方式生长速度核分裂像转移继发改变治疗效果对机体影响,.,26,.,27,恶性肿瘤常见的转移途径,淋巴道转移：是癌常见的转移方式血道转移：是肉瘤常见的转移方式种植：侵入浆膜层后发生,.,28,恶性肿瘤的演变过程,癌前病变：小叶增生、息肉、溃疡等不典型增生：出现细胞异型变化，常见于粘膜鳞状上皮和腺上皮原位癌：肿瘤局限在皮肤或粘膜内，尚未突破基底膜，未侵犯脉管，尚无转移能力，预后好浸润性癌：原位癌突破基底膜，有了转移的能力,.,29,肿瘤的病理诊断手段,活体组织检查(biopsy)切除活检法：经外科手术或通过内窥镜切除肿瘤的一部分或全部作肉眼和显微镜切片的观察吸取活检法：空针刺入肿瘤吸取小块组织作切片或涂片检查冰冻切片：快速，组织经福尔马林液加温固定后，以固体CO2或半导体制冷器急速冰冻后切片、染色观察脱落细胞学方法(exfoliativecytology)女性生殖道分泌物及刮出物、痰液、食管拉网收集液、胃液、鼻咽分泌物、尿液、胸水、腹水、前列腺分泌液等的检查在酒精乙醚各半的溶液中固定半小时，再染色检查其它诊断方法免疫荧光、免疫组织化学和免疫细胞学技术,.,30,恶性肿瘤分型和分期,组织学分型根据组织结构，例如：脂肪肉瘤、腺癌、鳞状细胞癌等组织学分级依据瘤细胞的分化程度，如鳞状细胞癌Broder四级分化程度越低恶性程度越高，但对放疗和化疗越敏感，组织学分级可指导临床治疗判断预后病理分期：临床分期TNM系统,.,31,肿瘤的TNM分期,根据“国际抗癌联合会”InternationalUnionAgainstCancer(UICC)推荐的方法，目前恶性肿瘤的分期沿用TNM系统进行分期，包括临床分期（CTNM）和病理学分期（PTNM）：T肿瘤原发灶(tumour)，为原发性肿瘤阶段N淋巴转移(node)，为区域性肿瘤阶段M远处转移(metastases)，为转移性肿瘤阶段G组织病理学分级问：T4N3M0G1的含义是什么？,.,32,肿瘤的TNM分期（例：胃癌）,原发肿瘤（T）分期:T1病灶局限于粘膜或粘膜下层;T2病灶侵及肌层;T3病灶侵及浆层;T4肿瘤已穿透浆膜;淋巴结转移（N）分期:N0无淋巴结转移;N1贴近胃壁的第一站淋巴结转移;N2远离病灶的第二站淋巴结有转移;N3有腹腔动脉旁，腹主动脉旁的第三站的淋巴结转移;远处转移（M）分期:M0无远处转移;M1有远处转移;组织病理分级（G）Gx分化程度不能确定G1分化好G2中分化G3分化差G4未分化,.,33,肿瘤的TNM分期（例：乳腺癌）,原发肿瘤（T）:T0原发瘤未查出Tis原位癌（导管内癌，小叶原位癌，无肿块的乳头Paget病）T1原发灶最大径2cm,5cmT4不论肿瘤大小直接侵犯胸壁或皮肤（包括肋骨、肋间肌，不包括胸肌）淋巴结转移（N）分期:Nx区域淋巴结无法分析N0区域淋巴结无转移N1同侧腋淋巴结转移，可推动N2同侧转移性腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定N3同侧内乳淋巴结转移，或同侧锁骨上、下淋巴结转移远处转移（M）分期:Mx不能肯定有无远处转移；M0无远处转移;M1有远处转移;,.,34,第二章肿瘤的预防和控制,.,35,85的肿瘤与生活方式在内的环境因素有关,.,36,中国癌症预防与控制规划纲要（20042010）中国CDC颁布,.,37,中国癌症预防与控制规划纲要（20042010）,目标：完善癌症信息登记系统。对癌症危险因素的人群知晓率达到50%。推行预防措施，特别是控烟、预防乙肝病毒感染、营养干预及减少职业危害等。制定主要癌症早期发现、早期诊断及早期治疗计划並組织实施。在高发地区建立重点癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗示范基地，其相应癌症的早诊率在现有基础上提高50%。修订并推行主要癌症的临床诊治指南。推广姑息治疗和三阶梯止痛方案。积极进行康复指导。我国癌症防治重点的八大癌症：肺癌，肝癌，胃癌，食管癌，大肠癌，乳腺癌，宫颈癌，鼻咽癌每年4月全国抗癌宣传周,.,38,癌症的一级预防：危险因素评估,.,39,肿瘤的一级预防措施之一：控制吸烟,吸烟是影响我国人民健康的一大灾难：占危险因素的3215岁青少年吸烟率33.3830岁男性吸烟率75烟草公司的商业促销行为每日吸烟1包以上者患癌率高34倍吸烟者比不吸烟者患癌死亡率高2倍肺癌：大于80的肺癌是由于长期吸烟引起戒烟10年后，肺癌发生率可与不吸烟者相同,.,40,肿瘤的一级预防措施之一：控制吸烟,吸烟增加患癌危险性：口腔癌、鼻咽癌、喉癌、食管癌烟焦油中的致癌物：3-4苯丙芘、多环芳香烃、酚类、亚硝胺发病原因：烟草燃烧的烟雾吸入，支气管粘膜受附着的焦油分子的慢性刺激被动吸烟：肺癌发生率高2倍,.,41,肿瘤一级预防措施之二：改变不良饮食习惯,35的癌症发生与饮食有关：酸菜：含强致癌物质亚硝胺高盐腌制食物：与亚硝胺的合成有关霉制食物：含促进亚硝胺的合成的菌株烟熏食物：含多环芳香烃高温油炸食物：蛋白变性，产生多环芳香烃霉变的花生、玉米：含强致癌物黄曲霉毒素食品中的防腐剂：苯甲酸有致癌作用缺乏VicA：与鼻咽癌、喉癌有关缺乏纤维素+高脂肪饮食：脂肪致癌代谢物与肠道粘膜接触，引发结直肠癌有关肥胖、高脂肪饮食：与乳腺癌、前列腺癌、子宫癌有关,.,42,肿瘤一级预防措施之二：改变不良饮食习惯,有利于防癌的食物：新鲜的黄绿色蔬菜、水果富含VicC和-胡萝卜素，可清除自由基分子VicE和硒：抗氧化自由基纤维素：促进肠道脂肪代谢物的排泄天然抗癌食物：绿茶茄子、南瓜、绿豆、卷心菜海带大蒜,.,43,肿瘤的一级预防措施之二：改变不良饮食习惯,建立健康的饮食方式：平衡膳食、食物多样化富含维生素、纤维素多吃新鲜水果、蔬菜低脂饮食适当补充粗粮限制烟熏、腌制、油炸饮食不吃霉变食物,.,44,肿瘤一级预防之三：限制饮酒,饮酒占致癌危险因素的4，是致癌协同因子饮酒增加肝癌、食管癌、喉癌发生率妇女饮酒增加患乳腺癌的危险,.,45,肿瘤的一级预防（续）,控制乙肝病毒感染我国乙肝病毒感染率高达60，携带率大于10加强职业防护和环境保护：职业危险占5石棉工人患肺癌比常人高3倍，同时吸烟则高8倍装修材料中的甲苯、甲醛为致癌物质工业用胶水中含苯致癌物：引发血液系统肿瘤,.,46,肿瘤的一级预防（续）,健康生殖宫颈癌的危险因素人类乳头瘤病毒、疱疹病毒感染：性传播早婚、早育、多产、性生活紊乱用药管理烷化剂、代谢药：引发白血病、恶性淋巴瘤放射性元素：引发骨肉瘤长期服用雌性激素：他莫昔芬（三苯氧胺）与子宫内膜癌与乳腺癌的关系,.,47,肿瘤的二级预防,主要针对遗传、家族、突变等因素所致癌症：宣传“三早”（早期发现，早期诊断，早期治疗）和癌症的早期信号肿瘤普查治疗癌前病变加强对易感人群的监测肿瘤自检教育,.,48,肿瘤的二级预防（1）,宣传“三早”和癌症的早期信号1985年：初期诊断的癌症中，早期只4.9%，中期占20%，晚期竟占75.1%三早：早期发现早期诊断早期治疗,.,49,癌症的十大危险因素,体表或表浅可触及的肿块逐渐增大：乳腺、皮肤、口腔、其它部位持续性消化异常，或食后上腹部饱胀感吞咽时胸骨后异物感或哽咽感持续咳嗽，痰中带血耳鸣、听力减退、鼻出血、鼻咽分泌物带血不规则阴道流血，特别是接触性流血大便隐血、便血、血尿久治不愈的溃疡黑痣、疣短期内增大、色泽加深、脱毛、搔痒、破溃原因不明的体重减轻,.,50,肿瘤二级预防（2）：肿瘤普查和筛查,对高危人群、高发地区进行筛查：乳腺癌：30岁女性乳房自检和乳房X线检查(mammography)：早期发现乳腺癌上海市纺织局一项7年的30万妇女乳房自检RCT结果显示：干预组50岁以下女性乳腺癌早期率78.7，乳腺癌病人的自检间隔与肿块大小和病理分期密切关系，每月查一次者其肿块6月查一次者肿块2cm者占27；宫颈癌：纺织系统宫颈涂片(PopSmear)检查，早期发现宫颈癌肝癌：高发地区开展甲胎蛋白(AFP)免疫测定，辅以B超检查，以发现亚临床肝癌鼻咽癌：VCA-IgA筛查，鼻咽显微镜食管癌：高发地区食管拉网细胞学检查配合食管镜和X线粘膜造影，以发现仅限于粘膜层的早期病变,.,51,肿瘤二级预防（2）：肿瘤普查,对高危人群、高发地区进行筛查：对有持续肛肠症状的门诊患者进行直肠指检、大便隐血试验、乙状结肠镜检查、气钡造影检查，早期率可达29.03%;对胃癌高危人群进行胃镜随访，早期检出率为1.87%，其中早期胃癌占70.6%，而对照组为11.1%.肺癌：X线检查，痰液脱落细胞检查,.,52,肿瘤的二级预防（3）：治疗癌前病变,粘膜白斑：好发于食管、口腔、子宫颈、外阴子宫颈糜烂纤维囊性乳腺病：乳腺小叶和腺管增生结肠、直肠息肉萎缩性胃炎和胃溃疡皮肤慢性溃疡食管粘膜慢性增生老年日光性角化病乙型肝炎、肝硬化,.,53,肿瘤的二级预防（4）：加强对易感人群的监测,.,54,肿瘤的二级预防（5）：肿瘤自检,乳腺自检：20岁以上，月经后911天进行，雌激素分泌最少睾丸自检：外阴自检：50岁以上皮肤自检,.,55,肿瘤的二级预防：上海市四癌检测,结直肠癌：肛肠症状标准：大便习惯改变；大便性状改变；大便性质改变；其它如腹部固定疼痛或不适；不明原因的贫血；检测方法和要求：发现肛肠症状的病人经过2周正规治疗无效者，应作肛门指检、大便隐血试验、X线气钡灌肠、纤维结直肠镜检查,.,56,肿瘤的二级预防：上海市四癌检测,胃癌：高危人群：中、重度萎缩性胃炎；胃溃疡；胃手术后残胃；异型增生检测方法和要求：中、重度萎缩性胃炎者，每612个月复查一次胃镜残胃12个月复查一次,.,57,肿瘤的二级预防：上海市四癌检测,肝癌：高危人群标准：35岁以上；乙肝表面抗原阳性；肝炎或肝硬化5年以上；AFP低滴度持续阳性；有家族史检测方法和要求：每6个月一次AFP和B超检查,.,58,肿瘤的二级预防：上海市四癌检测,乳腺癌：30岁以上的妇女检测方法和要求：每年1次乳房普查每月乳房自查一次，并有记录,.,59,肿瘤的三级预防,综合治疗：手术放疗化疗免疫疗法中医治疗肿瘤康复功能训练心理咨询物理疗法社会服务,.,60,提高癌症患者的生命质量肿瘤护理的目标,.,61,恶性肿瘤对患者生理、心理、社会关系、经济状况的影响,恶性肿瘤及其治疗对病人的生理功能、心理状况、家庭关系、社会交往、经济状况均有着不同程度的不良影响；确诊后，病人不但要面临疾病和治疗，还对生命和死亡的意义、疾病是否会复发、是否有外形和生理功能改变、是否给家庭造成负担等进行思考并作出抉择。影响患者的生命质量,.,62,癌症患者生命质量：基本概念,生命质量包括总体生命质量（globalqualityoflife,GQOL）和健康相关生命质量（health-relatedqualityoflife,HRQOL）GQOL指不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生活状况体验，包含了个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰和与周围环境的关系（WHO，1996）。HRQOL指在疾病、意外损伤及医疗干预的影响下，与个人生活事件相联系的健康状态和主观满意度(King,1997)。,.,63,癌症患者生命质量：基本特征Natureofqualityoflifeofcancerpatients,生命质量概念的特征：主观性Asubjectiveconcept;多维性:包含生理、疾病和治疗相关症状、心理、社会、婚姻、性、精神等等维度Amultidimensionalconcept:physical,psychological,social,marital,sexual,andspiritual;动态性:生命质量随疾病和治疗的进程而变化Adynamicconceptchangedwithillnesstrajectory,.,64,癌症患者生命质量（qualityoflifeofcancerpatients）,全球肿瘤专科共识coreconceptinoncology：Canceraffectsmanydimensionsofhealthandwell-being；生存率、死亡率更能准确地反应患者的治疗效果和康复状况Theimpactofcancerandprogressintreatmentcannotbeadequatelymeasuredbymortalityrates,incidenceandprevalence,oraveragelengthofhospitalization；生命质量已成为肿瘤患者治疗和康复结局的评价指标Theuseofqualityoflife(QOL)assessmentsasanoutcomevariablecanhelpimproveclinicalpracticebysuggestingchangesintreatment,intervention,survival,andrehabilitationneed.治疗和康复成功的概念应界定为在保持患者生命质量的同时，尽量延长患者的生命SuccessfultreatmentmeanssurvivalandmaintainingQOL,.,65,测量癌症患者生命质量的临床意义（measuresonqualityoflifeofcancerpatients）,区别癌症患者个体或群体QOLmeasurementcanbeappliedtodistinguishbetweenindividualsorgroupswhennogoldstandardisavailable；预测治疗和康复结局topredictoutcomewithavailabledgoldstandard；评价治疗和康复的动态进展toevaluatethemagnitudeoflongitudinalchangeinanindividualorgroup；,.,66,癌症患者生命质量：影响因素FactorsrelatedtoQOLofcancerpatients,患者的个人特征personality疾病和治疗相关症状和功能状况symptomsandfunctioning心理状况mentalstatus家庭功能familyfunctioning社会功能socialfunctioning,.,67,癌症患者生命质量研究的意义ThesignificanceofQOLstudies,comprehensivelyunderstandtheexperienceoflivingwithcancer深入理解癌症患者的经历、体验、和需求；comparetheeffectivenessofregimensorsupportivecancerprogram验证治疗方案、护理方案、支持性项目的效果；beaongoingpredictorofsurvival动态预测癌症患者存活率,.,68,肿瘤患者生命质量：测量,基本要求：themeasurementofqualityoflifeshouldoperationallyreflecttheselectedconceptualdefinitionofqualityoflife；Thechoiceofanqualityoflifemeasurementdependsonthepurposeofthestudyandthetheoreticalguide,.,69,IssuesinQOLmeasurement,Whoshouldmeasurequalityoflife?Doestheresearchdesirequantitativeand/orqualitativedata?Shouldtheresearchusegenericmeasurementorcancer-specificmeasurement?Doestheresearchrequiretoapplysingleinstrumentorabatteryoftools?Doestheresearchrequiretomeasureasingletimepointoramultipletimepoints?Whetherculturalbackgroundisconsideredinqualityoflifemeasurement?,.,70,IssuesinQOLmeasurement(cont.),Whoshouldmeasurequalityoflife?Qualityoflifeisaninternalized,personalperception.Measurementqualityoflifesubjectivelyprovideamoreaccuratedescriptionofthepatientsqualityoflife.Theuseofproxiesassessmentbyfamilymembersorhealthprofessionalproducesrelativelygapbetweenpatientsassessment.However,proxiesmeasurecanbeusedtoprovidecomplementaldataifpatientsareunabletoassessthemselves.,.,71,IssuesinQOLmeasurement(cont.),Whoshouldmeasurequalityoflife?AboutKarnofskyPerformanceStatusScale(KPS)an11-pointscalewithscoresrangingfromnormalfunctiontodead.,.,72,IssuesinQOLmeasurement(cont.),(b)Doestheresearchdesirequantitativeand/orqualitativedata?Quantitativedatayieldamorescientificassessmentofqualityoflife,however,itmaynotcapturethesubjectivedimensionsanddynamicnatureindepth.Qualitativestudiesofcancersurvivorstendtoelicitfromrespondentsdescriptionofaprocessbywhichoneadaptstoanillness.Acombinationofqualitativeassessmentwithconventionalquantitativemethodisrecommended.,.,73,IssuesinQOLmeasurement(cont）,（c）Shouldtheresearchusegenericmeasurementorcancer-specificmeasurement?Genericinstrumenthealthprofile:measuresdifferentaspectsofqualityoflife,butmaybelengthy;utilitymeasures:easytoadministrate,howevertheresponsivenessisdoubtCancer-specificmeasurements:captureproblemsadequately,butcannotbeusedtocompareacrossdiseases.,.,74,IssuesinQOLmeasurement(cont.),(d)Doestheresearchrequiretoapplysingleinstrumentorabatteryoftools?QOLisamultidimensionalconcept;theapplicationofabatteryoftoolscanprovideamorecomprehensiveassessmentandricherdata;Butcautionshouldbetakenforthepotentialproblemsinadministration,scoringanddataanalysis,.,75,IssuesinQOLmeasurement(cont.),(e)Doestheresearchrequiretomeasureasingletimepointoramultipletimepoints?QOLisrecognizedtobeadynamicconcept;singletimemeasurementdoesnotprovideathoroughunderstandingofthenatureofqualityoflife;bothlongitudinalandcross-sectionaldesignisthetrendtoevaluatequalityoflife;Butincreaseburdenforpatients,.,76,IssuesinQOLmeasurement(cont.),(f)Whetherculturalbackgroundisconsideredinqualityoflifemeasurement?Becausetheperceptionsofqualityoflifeareembeddedinculturalbeliefsaboutwhatconstitutesnormalityandhealth;Valuestructuresplayacrucialroleintheculturalexpressionofpersonalwell-being;Thus,analyzingqualityoflifebeliefinthecontextofpatientscultureisimportant.,.,77,ThecriteriaofagoodQOLinstrument,(a)hasappropriatetheoreticalbase;(b)culturaladapted;(c)haveappropriateformofdatacollection(ie,interview,questionnaire,ordiary),andlesspatientsburdenincompleting;(d)haveappropriatedepthandbreadthofcoverage;(e)haveacceptedpsychometricproperties,includingreliabilityandvalidity,interpretability,andresponsiveness;(f)measureatonetimepointversusmeasuringchange,.,78,CommonQOLtoolsinmeasuringcancer-specificHRQOL,CancerRehabilitationEvaluationSystemShortFormofCARES(CARES-SF):Schag,Ganz,.,79,CommonQO