血流动力学19267PPT课件

.,1,ICU血流动力学,.,2,ICU血流动力学主要监测指标,上肢动脉血压（AP）心率（HR）中心静脉压（CVP）右心房压（RAP）右心室压（RVP）肺动脉压（PAP）肺毛细血管嵌顿压（PCWP）心输出量（CO）,.,3,上肢动脉血压AP,正常值：收缩压90-140mmHg舒张压60-90mmHg影响因素：心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等平均动脉压=心输出量全身血管阻力右房压,.,4,心率HR,正常值：60-100/min意义：反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，160次/分，心输出量会明显下降。,.,5,中心静脉压CVP,正常值：5-12cmH2O影响因素：体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化胸腔、腹腔内压变化影响CVP测定结果测定：中心静脉置管、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,.,6,右心房压RAP,正常值：0-8mmHg意义:反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。影响因素：心包积液及右心衰竭时可造成相对性右心室前负荷增加，右室流入道狭窄（如三尖瓣狭窄）时右房压不能完全代表右室前负荷。,.,7,右心室压RVP,正常值：收缩压15-25mmHg舒张压0-8mmHg意义：收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义痛RAP,.,8,肺动脉压PAP,正常值：收缩压15-25mmHg舒张压8-14mmHg平均压10-20mmHg意义：反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过25mmHg时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。方法：超声检查测量三尖瓣返流速度，压差加10，就是肺动脉收缩压,.,9,肺毛细血管嵌顿压PCWP,正常值：6-12mmHg意义：反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力（LVEDP）,从而反映了左心室前负荷大小。PCWP可能大于LVEDP二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入值肺静脉阻塞肺泡内压增高（如持续正压通气）。PCWP可能小于LVEDP：左心室壁病变僵硬时测量方法：应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力,.,10,PCWP,大于20mmHg,说明左室功能轻度减退，但应限液治疗。大于25-30mmHg,提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能。小于8mmHg,伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。临床多维持在（12-18mmHg）,.,11,PAWP适应症,PAC肺动脉导管依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉的导管，可以测量右房压（RAP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔嵌压（PAWP）、利用热稀释法测量心输出量（CO）、并能从管端抽取混合静脉血进行氧代谢的监测和计算。PAC仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其置管危险性及相关并发症时方可应用。一般对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况均适用。,.,12,PAC,急性心肌梗死伴休克原因不明的严重低血压多器官功能障碍肺动脉高压低心排综合征血流动力学不稳定需用强心药或IABP（主动脉内球囊反搏）维持的病人。,.,13,心输出量CO,正常值：4-6L/min意义：用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。影响因素：心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率表示：CO=SV(心室每搏量)HR(心率),.,14,.,15,中心静脉压,中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O,.,16,中心静脉压的组成,右心室充盈压静脉内血容量静脉收缩压和张力压静脉毛细血管压力,.,17,测量CVP的目的判断血管容量状态评估心脏的前负荷,.,18,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是：低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,.,19,测量CVP数值的临床意义,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验,.,20,中心静脉压过高,补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压,.,21,中心静脉压过低,血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症,.,22,值得注意的问题,中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照,.,23,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重,CVP和血压的关系,.,24,.,25,测量CVP数值的影响因素,病理因素神经体液因素药物因素其他因素,.,26,测量CVP数值的影响因素,病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低,.,27,测量CVP数值的影响因素,药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压升高，故一般用等渗液测压,.,28,测量CVP数值的影响因素,其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；患者体位改变；床头抬高或下降；危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动增加胸腔内的压力,CVP可能在大气压的作用下而波动,.,29,测量CVP数值的影响因素,其他因素中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高机械通气如IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O,.,30,CVP不应单独分析，结合PH值、血压、其他临床征象共同分析才有意义！PICCO?（肺波指示剂连续心排血量）准确判断容量负荷,.,31,CVP监测临床应用的注意事项,不能有效判断左心功能和肺水肿的情况（漂浮导管、连续心排监测可弥补不足）干扰因素较多，强调连续、动态监测联合血压、尿量，综合判断必须结合临床，不能完全依赖（当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可正常。）,.,32,适应症,急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，或心功能不全需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）,.,33,方法,经肘部静脉插管法：贵要静脉、正中静脉或头静脉，静脉切开后，插管深度，自切口到右侧第二肋间隙胸骨旁。经大隐静脉插管法：在腹股沟韧带下方3cm，股动脉内侧1cm经颈内静脉插管法经颈外静脉插管法经锁骨下静脉,.,34,危重病液体治疗常见错误,CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起，此时应当加快速度,.,35,有效循环血容量（ECBV）,对维持机体各脏器的灌注具有重要意义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无创监测的指标。,.,36,传统血容量监测方法,CVPPCWPCO尿量,可指导输血、补液但不是血容量多寡的可靠指标,.,37,有效循环血容量的分布,动脉血管床毛细血管床静脉血管床60%70%,30%40%,.,38,有效循环血容量的代偿调节,皮肤、内脏血管收缩维持正常循环血容量,外周血容量过多、内脏血管扩张维持正常循环血容量防止充血性心衰,.,39,血容量计算公式,国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式,RCV红细胞容量,PV血浆容量,S体表面积（m2）,.,40,难以维持有效循环血容量大量水份渗到组织间隙产生组织和细胞水肿,.,41,判断有效循环血容量,尿量：以小时为单位计算尿量更有价值。血压：血压降低也常为判断血容量不足的标准之一。血压下降是有效循环血容量不足的表现，尽管存在严重水肿，但仅仅意味着组织间液增多，有效血容量仍然严重不足。随着水肿加重，进一步影响循环功能，导致恶性循环此时处理不是升压跟利尿，而是迅速扩充血容量，且以胶体为主，白蛋白和血浆最好。补充胶体后适当利尿。,.,42,判断有效循环血容量,脉搏皮肤中心静脉压：心包积液、三尖瓣返流也可引起CVP的升高；急性肺水肿患者，由于呼吸的代偿作用,CVP多出现下降而不是升高。肺楔嵌压（PCWP）,.,43,危重病患者的容量缺乏,发热500ml/d/C(37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染,.,44,危重病患者的容量缺乏,绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出,相对性低血容量静脉容量增加,.,45,危重病患者的容量缺乏,.,46,为何需要扩容治疗?,原因组织灌注不足低心输出量?低血压?低中心静脉压?,目的增加前负荷提高心输出量,.,47,组织灌注不足的表现,皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒,.,48,为何需要扩容治疗?,CVP(mmHg),CO(L/min),.,49,对容量状态的评估,临床表现,.,50,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化,容量缺乏更为严重,.,51,根据临床表现判断容量状态,低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低,脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积,体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性,肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,.,52,根据临床表现判断容量状态,因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿,因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗,.,53,对容量状态的评估,临床表现中心静脉压(CVP),.,54,CVP与右心前负荷,RVEDV(ml),CVP(mmHg),.,55,CVP不能预测扩容反应,.,56,影响CVP的因素,血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性,.,57,根据CVP判断容量状态,低CVP低血容量血管扩张补液,高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?,.,58,对容量状态的评估,临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验,.,59,为何需要快速补液,时间(hr),血管内容量,.,60,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险,.,61,容量负荷试验液体选择,基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性,.,62,容量负荷试验输液速度,确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵6001000ml/hrSSC指南晶体液5001000ml/30min胶体液300500ml/30min,VincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873,.,63,输液速度外周与中心静脉,MateerJR,etal.Rapidfluidresuscitationwithcentralvenouscatheters.AnnEmergMed1983;12:149-52.,外周静脉置管,中心静脉插管,.,64,容量负荷试验目标,取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?,.,65,容量负荷试验安全限度,快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP,.,66,容量负荷试验测定时间,间隔10min持续监测医生vs.监护仪鉴别某些波动的指标变化(房颤)及时发现不良反应,.,67,容量负荷试验判断标准,每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP25mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液,每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP37mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液,WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124132,.,68,容量负荷试验判断标准,WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124132,0,10,7,3,CVP25rule,PAWP37rule,.,69,CVP对容量负