降压药的合理应用

.,抗高血压药物的合理应用,药理系杨俭,.,抗高血压药(antihypertensivedrugs)又称降压药,1978年WHO诊断标准：正常血压160/95mmHg1999年WHO-国际高血压学会诊断标准：高血压140/90mmHg（18.7/12.0kPa),.,1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六报告：理想血压：120/80mmHg正常血压：130/85mmHg正常高限：130139/8589mmHg高血压：140/90mmHg,.,2005年中国高血压指南血压水平的定义及分类,.,高血压是心血管病中最严重的流行病,也是导致冠心病、脑卒中的重要危险因素.国际流行病学调查表明,仅37的高血压患者得到了理想治疗.国内高血压普查显示,目前我国约有1.3亿高血压患者,其知晓率小于50,治疗率为25,而达到目标血压水平的仅12。,.,中国高血压指南血压水平的分级,.,高血压危险分层,其他危险因素及病史,血压（mmHg）,1级（140-159/90-99),2级（160-179/100-1099),1级（180/110),无其他危险因素,12个危险因素,3个危险因素或靶器官损害或糖尿病,有并发症,低危险,中危险,中危险,中危险,高危险,高危险,高危险,极其高危险,极其高危险,极其高危险,极其高危险,极其高危险,.,按发病原发90%继发10%肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等。高血压的靶器官：血管、心、脑、肾等。现代抗高血压药的目的应在降低血压的同时可预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率。,.,病因与发病机制,病因病机尚未完全阐明，一般认为与以下因素有关：,一、精神神经学说,二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,三、摄钠过多,四、血管内皮细胞功能异常,五、胰岛素抵抗,六、遗传学说,.,高血压的治疗,一、目标及原则,1.总目标：,对高血压病患者来说，控制血压是最重要的治疗目标，但降压并不是唯一的目标。治疗高血压旨在最大限度地减少心脑肾等并发症，降低心血管病致死、致残的总危险度，即避免所有与高血压有关的疾病，并延长寿命。,20世纪90年代以后高血压的治疗目标：,降低血压水平青、中年高血压患者及糖尿病者降压至理想或正常血压130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）；降低心血管病发病率及死亡率；预防动脉硬化；控制其他血管危险因素，如血脂、血糖、血液凝固机制等；避免血压向更严重水平发展；逆转靶器官的损伤，如逆转心肌肥厚；减少副作用及提高生活质量；个体化给药方案；降低弊/利比例；在社区内高血压获得良好控制。,.,2.治疗原则,1）所有病人改变生活方式。2）高危及极高危病人必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床症状进行药物治疗。3）中危病人先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。4）低危病人观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。,.,二、非药物治疗,非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险。,1）减重,BMI（kg/M2）1824；腰围：男90cm，女85cm,2）采用合理膳食,注意补充钾和钙：绿叶菜，鲜奶，豆类制品等,3）增加体力活动,每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，,4）减轻精神压力保持平衡心理,保持乐观心态，提高应激能力,干预患者的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病、肥胖等）,1）减重,BMI（kg/M2）1824；腰围：男90cm，女85cm,1）减重,4）减轻精神压力保持平衡心理,保持乐观心态，提高应激能力,.,三、药物治疗,（一）药物治疗原则,无论应用何种治疗方案，选择何种药物，治疗高血压的共同指标为降低血压，并有效地降低心血管并发症的发生率和病死率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。,1.采用最小的有效剂量以获得最佳的疗效而使不良反应减至最小。2.平稳降压，以防止靶器官损害。最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。3.药物联合治疗，以增加降压效果增大而不增加或降低不良反应。,.,理想的抗高血压药的要求,高效、长效、高选择性、多器官保护作用、不良反应少，可延长生命、提高生活质量。基因基治疗是治疗高血压的新途径，如转录调节药通过阻抑血管紧张素基因的表达而发挥抗高血压作用,（二）常用降压药物,.,抗高血压药的分类,根据药物在血压调节系统中的主要影响及作用部位分为一.利尿药氢氯噻嗪二.受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔三.钙拮抗药硝苯地平四.抑制RAAS药物1.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）卡托普利2.血管紧张素受体（AT1）阻断药氯沙坦3.肾素抑制药雷米克林,.,五.交感神经抑制药1.中枢性降压药可乐定2.神经节阻断药美加明3.抗去甲肾上腺素神经末梢药利舍平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药（1）受体阻断药酚妥拉明（2）1受体阻断药哌唑嗪（3）受体阻断药拉贝洛尔,抗高血压药的分类,.,抗高血压药的分类,六.血管扩张药1.直接扩张血管肼屈嗪、硝普钠2.钾通道开放药二氮嗪、米诺地尔3.其他扩血管药吲哒帕胺、酮色林前四类为WHO推荐的抗高血压的一线药。,.,利尿药,1.降压机制早期：排钠利尿血容量BP后期：扩血管胞内Ca2+诱导A壁产生PGI2、BK等Na+肾素分泌可与受体阻断药合用2.临床应用一般选用中效利尿药，单独可用于轻度高血压，高效利尿药仅用于高血压危象和伴肾衰的患者。,.,利尿药,3.缺点（1）电解质紊乱（2）血糖升高糖尿病患者禁用（3）脂质代谢紊乱CHGLDL（4）肾素活性,.,血管紧张素转化酶抑制药(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI),卡托普利(captopril)第一代含巯基依那普利(enalapril)第二代羧基雷米普利(ramipril)赖诺普利(lysinopril)第三代磷酰基培哚普利(perindopril)贝那普利(benazapril),.,药理作用及机制,1.抑制循环中的RAAS，使AT产生减少AT血管舒张醛固酮分泌BPNA2.抑制局部组织RAAS，预防心血管的重构在血管、心、脑、肾等组织存在独立的RAAS，以自分泌或旁分泌方式，对心血管功能和结构起调节作用。3.减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解，促进NO和PG的合成，产生舒张血管效应。,.,.,血管紧张素原缓激肽ACEI肾素肾素抑制药血管紧张素ACE糜蛋白酶内肽酶降解产物血管紧张素血管紧张素(1-7)血管收缩AT1受体阻断药AT1促交感神经释放NA促醛固酮分泌细胞增殖,.,临床应用,优点：适用各型高血压，降压不伴反射性心率增快。长期应用不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可降低糖尿病、肾病者肾小球损害。可预防和逆转心血管重构，保护心血管。改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。不良反应低血压咳嗽高血钾,.,AT1受体阻断药,血管紧张素受体AT1存在血管平滑肌、心脑AT2位于神经系统AT1受体阻断药在受体水平抑制RAAS。与ACEI相比1.选择性强，不影响缓激肽系统；2.对AT拮抗更完全，因产生AT除ACE途径外，还有糜蛋白酶途径。,.,受体阻断药,优点：对各型、各期高血压均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心绞痛、高肾素者；降压缓和、持久，不易产生耐受性；不易引起体位性低血压；可预防和逆转心血管重构。,.,受体阻断药,降压机制（-）心脏1受体心率心缩力心输出量（-）肾脏1受体肾素分泌RAAS（-）中枢受体外周交感张力（-）突触前膜受体正反馈缺点可引起脂质代谢紊乱CHGHDL糖耐量,.,钙拮抗药,机制：（-）心脏BP（-）血管优点：不易产生体位性低血压，不易产生耐受性；降压时不减少肾血流量；不影响血压的昼夜节律性；可预防和延缓心血管重构；不引起脂质和糖代谢异常。,.,中枢性抗高血压药可乐定(clonidine),降压作用机制：A.（+）延髓腹外侧喙部的1咪唑啉受体外周交感张力BPB.刺激内源性内啡肽释放,外周交感张力，血管扩张BPC.（+）2中枢受体外周交感张力，D.（+）突触前膜2受体负反馈其他作用镇静内啡肽抑制胃肠分泌和运动适用于兼有溃疡的高血压患者。,.,临床应用,中度高血压，尤其伴溃疡者戒毒，可消除戒断症状。不良反应嗜睡、便秘等停药反应（反跳）交感张力心悸BP2-R下调负反馈NA释放增加，可用酚妥拉明对抗。,.,神经节阻断药,美加明作用广泛，副作用多抗去甲肾上腺素神经末梢药利舍平（reserpine）抑制囊泡摄取NA、多巴，影响递质的合成、摄取等，最终导致递质耗竭。作用缓而持久。不良反应易致溃疡,.,肾上腺素受体阻断药,1受体阻断药哌唑嗪(prazosin)降压中等偏强，不加快心率，由于选择性阻断1受体，扩张A、V，与酚妥拉明不同对受体几无影响。优点：降低血脂CHGLDLHDL不良反应首剂现象首次给药，表现晕厥、心悸等体位性低血压，可首剂减半用0.5mg，卧位或睡前多沙唑嗪(doxazosin)首剂现象发生较少。特拉唑嗪(terazosin),.,扩血管药,直接扩血管药松弛平滑肌BP由于不抑制交感神经，易产生耐受性机制:BP激活交感激活RAAS,.,肼屈嗪(hydralazine),降压作用扩张小ABP反射性交感（+）诱发心衰、心绞痛用药注意：心悸，严重可诱发心衰、心绞痛大剂量使用可引起药物性SLE,.,硝普钠(sodiumnitroprusside),属硝基扩血管药Na2Fe(CN)5NO2H2O降压作用扩张小A、小V降低心脏前后负荷，改善心功能机制：硝普钠与血管内皮细胞接触，可释放NO，激活平滑肌GC，使cGMP增加，平滑肌舒张降压迅速、强大，临床常用于高血压危象、急性心衰。,.,硝普钠(sodiumnitroprusside),用药注意不能口服，需静脉滴注以滴速维持血压，本品遇光分解，滴注容器用避光纸包裹，用时临时配制扩血管作用强体位性低血压,.,钾通道开放药(possiumchannelopeners),尼可地尔(nicorandil)色满卡林(cromakalim)二氮嗪(diazoxide)起效快。抑制胰岛细胞米诺地尔(minoxidil)降压机制：可促进血管平滑肌ATP敏感性K+通道开放，膜超极化，使膜上电压依赖性Ca2+通道难以被激活。导致胞内Ca2+浓度减少，血管舒张。,.,其他扩血管药,吲哒帕胺（indamide）降压机制：排Na+利尿直接舒张血管PGI2、EDRF适用于轻、中度高血压，伴水肿更佳。酮色林（ketanserin）可选择性阻断5-HT受体，使血管扩张。,.,（三）抗高血压药物的合理应用,有效治疗与终身治疗抗高血压治疗的目标血压是13883mmHg。但是，全国只有3左右的高血压病人血压得到良好的控制。因此，必须加强宣传工作，纠正“尽量不用药”的错误倾向，抛弃那些无效的“治疗”。保护靶器官考虑使用可逆转或阻止靶器官损伤的药物（WHO推荐四/五类药物）平稳降压血压在24h内存在自发性波动，这种自发性波动被称为血压波动性（bloodpressurevariability，BPV）。个体化治疗联合用药,.,抗高血压药物治疗策略,药物治疗以小剂量开始，以减少药物不良反应必要、合理的药物联合，以达到最大降压效果尽可能选用长效降压药，以提高治疗依从性和减轻血压波动通过采用动态血压监测，选择合适药物，达到有效、平稳降压,.,抗高血压药物的联合应用原则,1.根据高血压程度选药一联：利尿药二联：利尿药+ACEI/钙拮抗药三联：以上+米诺地尔等血管扩张药高血压危象或高血压脑病：硝普钠/二氮嗪/硝酸甘油等静脉滴注,.,抗高血压药物的应用原则,2.根据并发症选药合并严重CHF，宜用氢氯噻嗪、ACEI等；不宜用受体阻断药。合并窦性心动过速，年龄低于50岁，宜用受体阻断药。合并肾功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等。合并消化性溃疡，宜用可乐定、不宜用利舍平。合并支气管哮喘，宜用钙拮抗药，不宜用受体阻断药。合并糖尿病，宜用ACEI，不宜用二氮嗪、噻嗪类、受体阻断药,.,降压药的选择和使用方法,在高血压的治疗过程中，让患者充分理解治疗目的、原则，改进生活方式的重要性，克服不良习惯等，以便积极的配合。在进行药物治疗时，早期应选择利尿药，受体阻断药、钙拮抗药、ACE抑制药、受体阻断药、血管紧张素受体阻断药等。一般情况下，中枢性降压药、肼苯哒嗪和长压定等因副作用较多，不宜做一线药物使用。,.,要考虑是否为药物降压的适应症；要确认患者为非禁忌症：有合并症时，要选择对合并症无不良影响的降压药。若有数个并发症时，应先考虑重症；降压药应尽量从小剂量开始应用，无效时，应尽量采用联合用药，应避免随意加大单味药的剂量的做法。在使用长效降压药时，应注意有些钙拮抗剂、ACE抑制药虽注明1日服用1次，但实际药效和持续时间也不足24小时，常常需要以小剂量分早、晚2次服用；,.,要注意与治疗合并症药物之间的相互作用。应该将所用药物的种类和商品名告知患者，说明药物的主要作用、副作用及服用时的注意事项。在选择降压药时，还应考虑药物是否会影响患者的日常生活，否则会不利于患者的积极配合治疗。,.,WHO/ISH(1999)关于降压药选择的标准适应症禁忌/慎用利尿药收缩期高血压糖尿病/痛风/血脂异常心功能不全受体阻断药冠心病/心肌梗死后支气管哮喘/末梢血管病快速性心律失常慢性闭塞性肺疾病心功能不全/妊娠房室传导阻滞/血脂异常ACE抑制药心功能不全/心肌梗死后妊娠/高K血症A受体拮抗药左心室机能低下双侧肾动脉狭窄糖尿病性肾病钙拮抗药冠心病/末梢血管病妊娠/高K血症老年收缩期高血压双侧肾动脉狭窄受体阻断药前列腺肥大/血脂异常体位低血压糖耐量异常,.,联合用药问题,WHO/ISH在联合用药治疗方面，提供了下列一些联合用药方案：利尿药和ACE抑制药(A受体拮抗药)；二氢吡啶类(DHP)钙拮抗药和受体阻断药；钙拮抗药和药ACE抑制；受体阻断药和受体阻断药的组合。,.,目前，临床常用的降压药物有6大类，即钙通道阻滞药(CCB)、血管紧张肽转化酶抑制药(ACEI)、血管紧张肽II受体阻滞药(ARB)、受体阻滞药利尿药选择性1阻断药物,实现抗高血压药物治疗目的：控制血压：140/90mmHg,130/80mmHg靶器官保护作用，减少心脑血管事件，改善预后。,.,.,美国高血压学会（ASH）发布的联合应用降压药物,对于血压水平超过目标值20/10mmHg的中重度高血压患者，在初始治疗时即可联合用药。为使血压及早达标，轻度高血压（1级高血压）患者亦可直接应用2种降压药物联合治疗。,Mata分析显示，常规剂量的1种降压药物仅可使血压下降9.1/5.5mmHg，因此，75%以上的患者需要接受联合药物治疗才能使血压达标。,.,联合用药原则的原则是：药物的作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵消。,联合治疗方案归纳为3类：即优先选择、二线选择和不推荐常规应用的联合方案。,.,优先选择的联合方案：ACEI/利尿剂、ARB/利尿剂、ACEI/CCB、ARB/CCB。,二线选择的联合方案：受体阻滞剂/利尿剂、CCB(二氢吡啶类)/受体阻滞剂、CCB/利尿剂、肾素抑制剂/利尿剂、肾素抑制剂/ARB、噻嗪类利尿剂/保钾利尿剂。,优先选择联合治疗方案可显著增强降压作用，减少不良反应，还具有理想的降压效果和靶器官保护作用，可作为须接受联合治疗高血压患者的首选方案。,.,不推荐常规应用的联合方案：ACEI/ARB、ACEI/受体阻滞剂、ARB/受体阻滞剂、CCB（非二氢吡啶类）/受体阻滞剂、中枢性降压药/受体阻滞剂。,5种不推荐的联合方案，这些药物组合所产生的附加降压效果较小，但不良反应风险明显增加。,.,老年高血压病特点及降压药应用,高血压是当今世界最广泛流行的心血管疾病，又是引起冠心病、脑率中和肾功能衰竭的重要危险因素。及早防治老年高血压，提高老年人生存质量，延年益寿具有重要价值。,.,老年高血压血液动力学特点及其对心血管的影响,由于老年血压多以收缩压增高为主，可增加心脏作功和加重左室后负荷，对左室功能起负效应作用，易诱发心力衰竭；加上胶原和淀粉和淀粉样纤维沉着，可导致心肌变硬和顺应性降低，致使收缩间期延长。此外，随年龄增长，心脏对儿茶酚胺的敏感性。老年人动脉壁弹性减低，动脉内膜和中层变厚。伴弹性蛋白，脂质和钙含量增加，内皮细胞表面不规则和内膜下间隙细胞侵润等。,.,老年高血压的体液特点,老年高血压时，80%为低肾素型高血压。因周围血浆肾素活性(PRA)随年龄增长而降低，年龄超过60岁以上高血压患者约半数PRA降低。老年人醛固酮水平比中年人显著降低。老年人肾小球滤过率降低、稀释功能下降、保纳功能降低。老年人压力感觉器的敏感性下降，因而自动调节功能障碍而致血压增高。因老年人活动少，脂肪较多，也是引起血压增高原因之一。,.,老年高血压的治疗,老年高血压有主张贯彻整体治疗原则，药物治疗与心理治疗，生活规律，合理饮食相结合。事实证明，长期正规治疗(不无故停药，换药或减量)，对防治高血压及其严重并发症很有效。对轻度高血压可先采用非药物治疗。,.,药物治疗,对以上非药物治疗36月不能降压，就采用降压药治疗。把舒张压控制在100mg以下，对单纯收缩期高血压180mmHg，无论有无症状也需治疗，宜将血压降至140mmHg以下。对于老年高血压治疗原则：不仅积极降压，更重要是保护靶器官。防止心脑肾损害及严重并发症。,.,注意以下几点,老年高血压多有全身动脉硬化，降压不可操之过急。以免影响重要脏器血供，诱发肾功不全，心肌梗塞，脑血管意外。老年人植物神经功能差，避免使用交感神经阻滞剂，注意发生体位性低血压。老年心肌收缩力和窦房结功能减弱，因此，避免单用抑制心肌收缩力和影响心脏传导降压药。老年多伴肾功能减退，降压药应控制在常规量1/22/3左右。以免造成药物毒性反应。避免用强利尿剂，防止电介质紊乱。,.,高血压基因治疗和前景,基因治疗的概念通过改造有缺陷的遗传物质，或通过人为导入缺失的遗传物质的途径来治疗，即基因治疗。多对单基因和遗传病。通过外源性遗传物的导入，纠正体内异常表达的基因以达到治疗疾病的目的。可治疗多基因和非遗传疾病。,.,基因治疗中的基因转导系统体细胞基因治疗中的核心问题是用适当的方式把目的基因或DNA转导进入体内适当的组织或器官中表达。方式：1.病毒载体系统该系统有反转录病毒载体系统、腺病毒载