结核病诊疗进展110824.ppt

结核病的流行及诊疗新进展,中国疾控中心结核病防治临床中心WHO结核病研究培训合作中心中华医学会结核病学分会李亮主任医师,费雯丽,肖邦,斯大林,莫扎特,鲁迅,林徽因,全球结核病的流行,每1秒新发一名病例每15秒有一人死于结核每年接近1人口感染结核,每年新出现病人800-1000万每年死亡200-300万1/3人口（20亿）已被或曾被感染；,全球2009年结核病发病率,2009年全球结核病疫情,全球结核病患者比例,MDR-TB数量,全球大约85%的MDR-TB患者分布在27个国家,27个高负担国家MDR率,治疗成功率：86%,全球发病率、死亡率以及患病率趋势,22个结核病高负担国家结核病发病率（蓝线）及登记率（黑线）趋势（1990-2009）,2050年结核病控制目标难以消灭,发病率（1/100万）,完成：16%/年,计划6%/年,目前：1%/年,我国结核病疫情,WHO（2010年）我国结核病发病人数130万（发病率96/10万）涂阳发病人数58万（涂阳发病率45/10万）,我国肺结核报告发病情况（20042009年）,不同机构对肺结核患者发现的贡献(2009),第五次全国结核病流行病学抽样调查,15岁及以上肺结核患病率：459/10万传染性肺结核患病率：66/10万,MDR-TB与XDR-TB,MDR-TB率为8.32%。其中，初治涂阳为5.71%，复治涂阳为25.64%。XDR-TB率为0.68%，其中初治为0.47%，复治为2.06%。估算全国每年新发MDR-TB患者12万例；其中初治7.4万例，复治4.7万例；每年新发1万XDR-TB患者,MDR-TB中的耐药情况,耐药变化趋势,初治,复治,TB/HIV,TB/HIV双重感染者：31.2万TB/HIV病人：2.1万结核病人中检出艾滋病：0.8%艾滋病病人中检出结核：13%,治疗转归,结核病细菌学诊断,结核杆菌感染诊断,PPD,历史1890：KochOldTuberculin1910：Mantouxintradermaltest1934：SeibertPPD-S1951：PPD-SWHOstandard受到卡介苗接种、自身免疫反应、合并疾病、年龄等因素影响，结果解释困难PPD-Rt23：丹麦制品第23批,-干扰素释放试验（InterferonGammaReleaseAssays，IGRAs）,原理：淋巴细胞受到结核杆菌特异抗原刺激后释放的IFN-。结核杆菌特异抗原：早期分泌靶抗原6（EAST-6）和培养分泌蛋白（CFP-10）不受卡介苗接种影响。用于结核感染诊断2010年美国FDA批准：QFT-GIT（QuantiFERON-TBGoldIn-Tubetest）和T-SPOT试验（theT-SPOT.TBtest）,对涂阴患者诊断有帮助,肺结核诊断,DiagnosisofPulmonaryTBRelatedtoNumbersofTubercleBacilli,10,102,103,104,105,106,Poormicroscopy(25%),Goodmicroscopy(55%),Culture/PCR(25%),X-ray/clinicalonly(20%),AFBpermlofsputum,ArmandvanDeun,影像诊断,痰涂片,作用：病例发现、疗效判断、疫情评估、规划实施效果的评价经济、简单、快速、易行方法：萋尼氏染色荧光染色,二极管发光荧光显微镜(LED),光源寿命：3万小时（15年）不需暗室不需预热现有显微镜改造电池初诊患者：LED涂阳患者检出率为14.96%，萋尼氏染色明场显微镜涂阳患者检出率12.46%（P=0.000）读片时间：LED读片时间120.0338.88秒，普通显微镜206.3175.86秒（p=0.00）（致谢：赵雁林）,痰培养,国际公认的结核病诊断金标准固体培养基：改良罗氏法,液体培养,优点：分枝杆菌生长更好；比固体培养基的阳性率更高(15-30%)；对非肺部样本和涂片阴性样本,其检出率更高；报告时间更快(12-14天)；更好和更快的药敏试验结果(6-12天)局限性：需要做NALC-NaOH痰处理和离心；污染；价格高,MGIT960,BACTECTMMicroMGITTM荧光判读器,环介导核酸恒等温扩增（Loopmediatedisothermalamplification，LAMP),PCR需要PCR扩增仪两条引物扩增效率:107,LAMP不需PCR扩增仪多对引物保证了扩增的特异性扩增效率:1010,可检测是否感染结核对涂阴培阳具有非常高的敏感性和特异性两小时内即可得到结果,噬菌体,利福平耐药性检测2天内即可出结果无需特殊设备成本低,分枝杆菌噬菌体可感染相应的活的分枝杆菌。若临床标本中含有相应的分枝杆菌，噬菌体可侵入菌体内进行大量繁殖，最终裂解菌体，释放出噬菌体感染指示细胞，并使指示细胞裂解，在琼脂板上出现噬菌斑。,免疫磁珠,原理：粒径在0.5-10m之间，其内核是铁氧体，表面覆盖高分子惰性材料，如苯乙烯、琼脂糖等。,裂解液：细菌核酸释放结合液：DNA与磁珠结合洗脱液：DNA从磁珠脱离,POC（point-of-care）：及时诊断技术,简单快速方便最大可能发现患者,volatileorganiccompounds(VOCs)：挥发性有机化合物lipoarabinomannan(LAM),耐药结核病诊断,实时荧光定量PCR(GeneXpertMTB/RIF),检测利福平耐药（rpoB）90分钟出结果直接检测痰标本,线性探针（Hain）,检测MDR-TB（KatG，InhA；rpoB）可以检测痰标本敏感度、特异度：RIF-R:99%,99%;INH-R:94%,100%;MDR:99%,100%最快5小时出结果；97%的标本在1-2天内出现结果,基因芯片(Genechip),rpoB/katG/inhA的基因突变（MDR-TB）菌种鉴定6小时出结果以传统药敏试验为对照，应用基因芯片检测耐多药的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为76.5%、98.4%、98.7%、71.4%、84.7%。每人份约需350元，需12天时间，需购买42万元仪器，需在规范的PCR实验室进行（李亮等，未发表资料）,显微镜观察药物敏感性试验（MODS）,利用倒置光学显微镜和Middlebrook7H9肉汤培养基快速地检测分枝杆菌的生长。可在1周获得结果,利福布汀耐药浓度研究（黄海荣等）,阴性累计百分比：在含药培养基未生长的菌株累计百分比。箭头所示浓度为可最大区分耐药和敏感的药物浓度。,20ug/ml可作为利福布汀耐药界值,治疗,治疗方案演变,1950,2005,1952第一个治疗方案：链霉素PAS异烟肼(H),1963发现了利福平(R),1974BMRC试验添加R和Z,1970,1954发现了吡嗪酰胺(Z)但产生肝毒性,疗程为12至24个月,60年代以前的标准治疗方案，基于1952年的药物,1970BMRC试验添加R,疗程缩短至9个月,1980,1946链霉素首次用于治疗结核,1998批准了利福喷丁,1961发现了乙胺丁醇(E),抗结核药物分组（WHO，2008）,新药研究进展,疗程更短，更有效药物更少与抗逆转录病毒治疗无药物相互影响口服，每日剂量最大化安全性与耐受性更好价格低，质量好标准统一监测更简单,治疗研发方向,新药研发临床前期(9种）,新药研发临床期（10种）,新药临床研发进度,III期临床,II期临床,I期临床,TB联盟的第一个进入第三阶段临床试验的药物有很强的抗结核杆菌活性临床前实验数据：MRZ组合可能把疗程缩短到4个月印度Chennai数据：可能把疗程缩短到3个月或更少具有很好的临床安全记录,莫西沙星,莫西沙星对XDR治疗结果（拉脱维亚）,具有很强杀菌活性，特别是对耐药结核杆菌群体有效-缩短疗程独特的作用机理对敏感及耐药TBM(X)DR-TB均有效对TB具有很高的选择性,PA-824,无奈选择：增加剂量,异烟肼：16-20mg/kg/d利福平：1200mg/d,更短化预防耐药,HREZHRMZMREZ,卡介苗（BacillusCalmette-Gurin,BCG）,在第一次世界大战期间法国细菌学家卡迈特（Calmett）与他的助手介兰（Guerin）研发了BCG。1919年移交给巴黎巴斯德研究所，1921年首次应用于人体由减毒活牛分枝杆菌（My