局部解剖学胸部

.,1,第三章胸部重点内容：乳腺的淋巴回流肋间肌的层次肋间血管和神经的排列关系胸部皮神经的节段性分布纵隔左、右侧面所见到结构的位置关系上腔静脉、主动脉弓、气管胸部的毗邻中纵隔、后纵隔的位置与内容食管胸部的分段及各部的毗邻关系胸导管在上纵隔和后纵隔的毗邻纵隔各间隙的位置与内容膈的形态结构及胸肋三角和腰肋三角的位置、临床意义膈的裂孔名称及通过结构概念：动脉韧带、动脉导管三角、胸膜、胸膜隐窝、肋膈隐窝、,食管上三角、食管下三角、心包窦、纵隔,.,2,一、境界与分区（一）境界：胸部介于颈、腹部之间。上界：颈静脉切迹、锁骨上缘、肩峰、窿椎。下界：剑突、肋弓、第11、12肋下缘、第12胸椎。由于膈向上隆凸，腹腔上部的器官被胸廓下份所覆盖。胸膜顶、肺尖和小儿的胸腺向上突入颈根部，故在颈根部针刺、手术和臂丛麻醉时应注意保护这些结构和器官。（二）分区：1、胸壁：以前正中线、腋前线、后线和后正中线为界分为胸前区、外侧区、胸背区。2、胸腔：分为中部（纵隔）和两侧的左右部（肺和胸膜）。,第一节概述,.,3,境界与分区,.,4,.,5,.,6,二、表面解剖,1、体表标志,颈静脉切迹、胸骨角、剑突、胸骨下角、肩胛下角、肋弓等。,2、标志线,前正中线胸骨线胸骨旁线锁骨中线腋前、中、后线肩胛线脊柱旁线后正中线,.,7,一、浅层结构（一）皮肤：颜色、质地与面部相似。（二）浅筋膜：其内含有浅血管、淋巴管、皮神经和乳房。1、浅血管,第二节胸壁,（1）动脉：胸廓内动脉、肋间后动脉的穿支；女性还分布于乳房(乳腺癌手术时注意结扎)。胸肩峰动脉、胸外侧动脉的分支。,胸腹壁静脉（上、下腔静脉间交通）胸外侧静脉,2、皮神经：,（1）锁骨上神经（2）肋间神经的外侧皮支和前皮支节段性分布重叠分布,（2）浅静脉：胸廓内静脉、肋间后静脉,.,8,.,9,浅筋膜,内含脂肪、浅血管、浅淋巴管、皮神经、乳腺,.,10,.,11,乳房由皮肤、结缔组织、脂肪组织和乳腺构成。,(三)乳房：,1、位置：,位于第2（3）第6（7）肋高度，浅、深筋膜之间。,2、形态结构：,乳房悬韧带：（桔皮征）乳房结缔组织中有许多纤维束、两端附着于皮肤和胸肌筋膜。乳房与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后间隙（假体植入）,3、血管和神经,胸外侧动脉：供应68%,胸廓内动脉穿支：供应30%,胸肩峰动脉及上4条肋间后动脉的前穿支,静脉：胸廓内静脉（主要的回流静脉，乳腺癌肺转移的主要途径）神经支配主要有锁骨上神经及2-6肋间神经的前外侧皮支。,.,12,.,13,.,14,乳房切口,1,2,3,4,5,脓肿1.2腺叶间脓肿切口呈放射状，但不可达乳晕内；3乳晕脓肿沿晕缘的弧形切口；4乳房后或深部脓肿沿胸乳折呈弧形切口,假体植入5腋下切口：这一切口是在腋窝区域。手术后的疤痕能掩藏在腋窝下。3乳晕切口：这一切口是沿着乳晕边上，手术后的疤痕最容易掩藏。4乳房下切口：这种切口是在乳房下褶皱处，选择这一切口的话，对乳房组织影响小，手术后的刀疤能隐藏在乳房下皱襞处。,.,15,乳房淋巴回流,外侧部和中央部胸肌淋巴结（主）上部尖淋巴结、锁骨上淋巴结内侧部胸骨旁淋巴结深部胸肌间淋巴结或尖淋巴结内侧部的浅淋巴管与对侧乳房淋巴管交通内下部的淋巴管与肝的淋巴管交通,.,16,.,17,（一）深筋膜：分浅、深层,2、深层：位于胸大肌深面，锁胸筋膜。（胸尖峰动脉分支、胸内、外侧神经，头静脉、淋巴管穿行）,二、深层结构,1、浅层：覆盖胸大肌和前锯肌表面，,（二）胸廓肌层：,第1层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；,第2层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌。第3层为肋间肌。第4层为胸横肌。,.,18,深层结构,深筋膜锁胸筋膜手术时勿伤及，以防胸大、小肌肉瘫痪。,胸廓外肌层（由胸肌和部分腹肌组成）浅层：胸大肌、腹外斜肌、腹直肌上部深层：锁骨下肌、胸小肌、前锯肌胸固有肌：肋间肌胸横肌,肌层,.,19,.,20,.,21,（三）肋间隙（上宽下窄，前宽后窄）肋骨骨折多发生在第5-8肋,肋间隙内有：肋间外肌（肋间外膜）、肋间内肌（肋间内膜）、,(1)肋间神经：,走行与位置：,初位于胸内筋膜与肋间内膜之间；自肋角向前，位于肋间最内肌与肌间内肌之间和肋间血管的下方，肋沟内走行。,肋间最内肌；(仅存在于肋间隙的中部1/3，肋间后动、静脉和肋间神经贴于胸内筋膜表面，炎症刺激可引起疼痛)。,分支：,第2肋间神经的外侧皮支分出肋间臂神经；上6对肋间神经在胸骨侧缘处移行为前皮支；下5对肋间神经和肋下神经在白线附近移行为前皮支；各神经均有外侧皮支。（神经阻滞部位，肋角至腋后线任何部位的肋骨下缘进针，同时阻滞上、下位的肋间神经。）,.,22,肋间内膜,肋间最内肌,肋间外膜,肋间外肌,肋间内肌,.,23,.,24,.,25,肋间神经,第2肋间神经：平对胸骨角平面皮肤；第4肋间神经：平对乳头平面；第6肋间神经：平对剑胸结合平面；第8肋间神经：平对肋弓平面；第10肋间神经：平对脐平面；第12肋间神经（肋下N）：平对脐与耻骨联合上缘连线的中点。,特点：肋间神经的皮支分布呈明显的节段性。临床意义：根据皮神经的分布可判断麻醉平面和诊断脊髓损伤节段。,.,26,分布：,胸腹壁皮肤、浅筋膜、肋间肌、腹肌、壁胸膜和壁腹膜。,（2）肋间后血管：,（3）神经和血管的排列关系：,肋间后动脉：肋角附近处分为上、下两支行走（仅限于第8对以上）。,肋间后静脉：前端与胸廓内静脉有吻合，后端注入奇静脉等,肋角至脊柱段内：排列顺序不定。,肋角向前：自上而下肋间后静脉、肋间后动脉、肋间神经。,注意临床穿刺部位的选择：腋中线至胸骨间沿肋间隙中间穿刺。肋角至腋中线沿下位肋骨上缘穿刺。,.,27,.,28,胸壁侧部,胸壁后部,.,29,（四）胸廓内血管,胸廓内动脉：分为腹壁上动脉和肌膈动脉。,胸廓内静脉与同名动脉伴行，一到两支，注入头臂静脉。胸骨旁淋巴结：沿胸廓内血管排列，分布于1至6肋间隙内。,（五）胸内筋膜：贴附于胸廓内面。向上覆盖于胸膜顶上面称胸膜上膜；,向下贴于膈上面，称膈上筋膜。,.,30,.,31,（壁胸膜）,（脏胸膜）,肺,（胸膜腔内积液）,胸膜腔积液穿刺,手术入路：皮肤、浅筋膜、深筋膜及胸壁浅层肌、切断肋骨经肋骨床（或切开肋间肌经肋间隙）胸内筋膜、壁胸膜。,.,32,第三节胸膜及胸膜腔,一、胸膜分为壁胸膜和脏胸膜。壁胸膜分4部：,二、胸膜腔胸膜隐窝肋膈隐窝肋纵隔隐窝,肋胸膜,膈胸膜,纵隔胸膜,胸膜顶,肺韧带,.,33,胸膜和胸膜腔,肋纵膈隐窝,肋膈隐窝,.,34,.,35,膈,肋膈隐窝,纤维心包（切缘）,.,36,（一）胸膜前界：(第2-4胸肋关节平面可出现重叠现象26%),自胸膜顶始，在第2胸肋关节处相互靠拢，左侧至第4胸肋关节处斜向外下，达第6肋软骨中点移为下界。右侧至第6胸肋关节移为下界。,三、壁胸膜返折线的体表投影,两侧胸膜前界在胸骨角平面以上和第4胸肋关节以下相距较远，形成2个三角形无胸膜区分别称为胸腺区和心包区。,（二）胸膜下界在锁骨、腋中线和肩胛线分别与第8、10、11肋相交。四、胸膜的血管、淋巴和神经（自学）,.,37,.,38,.,39,第四节肺,一、位置和体表投影（一）位置,肺底：位于膈上面。左肺底隔着膈与肝左叶、胃底及脾相邻；,内侧面：与纵隔相邻。外侧面：与胸壁内面相邻。,右肺底隔着膈与肝右叶毗邻。,肺尖：覆以胸膜顶，突入颈根部。,位于胸腔内，纵隔两侧，膈肌之上，左右各一。,.,40,.,41,（二）肺的体表投影,肺尖（胸膜顶）：高出锁骨内，。肺前界（胸膜前界）：基本一致，在胸骨后形成两个三角形间隙，上方的胸腺区，下方的心包区肺下界（胸膜下界）：胸膜的下界约低于肺的2位肋。锁骨中线腋中线肩岬线后正中线肺下界第6肋第8肋第10肋T10棘突胸膜下界第8肋第10肋第11肋T12棘突,.,42,.,43,二、结构,（一）肺叶,左肺被斜裂分为上、下2叶；右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下3叶。,（二）肺门和肺根肺门为肺纵隔面中部的凹陷，有支气管、肺动、静脉、支,气管动、静脉、淋巴管和神经出入。（第一肺门）,肺根为出入肺门的结构被结缔组织和胸膜包饶。,.,44,.,45,肺根内结构自前向后：为上肺静脉、肺动脉、支气管、下肺静脉。自上向下：（1）左肺：肺动脉、主支气管、上肺静脉、下肺静脉。（2）右肺：主支气管、肺动脉、上肺静脉、下肺静脉。,.,46,肺根毗邻,左膈神经心包膈动、静脉,.,47,肺根毗邻,右膈神经心包膈动、静脉,.,48,（三）支气管肺段每一肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段，简称肺段。肺段呈锥形，底位于肺表面，尖朝向肺门。,右肺有10个肺段左肺有8个肺段,.,49,肺段,肺段：简称支气管肺段，即每一肺段支气管及其所属的肺组织。,右肺：尖段S上叶后段S前段S外侧段S内侧段S上段S内侧底段S下叶前底段S外侧底段S后底段S,左肺：尖段S后段S上叶前段S上舌段S下舌段S上段S内侧底段S下叶前底段S外侧底段S后底段S,中叶,尖后段,内侧前底段,.,50,.,51,气管分支：一级、二级、三级,.,52,三、血管、淋巴和神经肺动脉、肺静脉支气管动、静脉肺的淋巴管、淋巴结和神经（自学）,气管支气管淋巴结,气管旁淋巴结,肺门淋巴结,.,53,第五节纵隔,一、概述,（一）境界与位置：位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺。前界为胸骨和肋软骨内侧部后界为脊柱胸段两侧为纵隔胸膜上为胸廓上口下为膈,是左右纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。,.,54,.,55,（二）分区：解剖学常用四分法：以胸骨角至第4、5胸椎间的,纵隔,上纵隔,下纵隔,前纵隔,中纵隔,后纵隔,平面为界，将纵隔分为上、下纵隔。,临床三分法：,前纵膈,上纵隔,下纵隔,后纵隔,.,56,（三）侧面观：,两侧面的中部为肺根，肺根的前方（或前下方）均有心包，而心包的侧面均有心包膈动、静脉和膈神经。左、右肺根上方各有一个血管弓，即左肺根上方为主动脉弓，右肺根上方为奇静脉弓。具体所见如下：,1纵隔左侧面观（纵隔动脉面）,（3）肺根后方：胸主动脉、交感干、内脏大神经、迷走神经。,（1）肺根上方：主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉。,（2）肺根前方：膈神经、心包膈动静脉，前下方有心包隆凸。,.,57,（6）食管下三角：（离开胸腔）由胸主动脉、心包和膈围成，内有食管下份。,（5）食管上三角：（进入胸腔）左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成的三角。内有胸导管和食管上份。,（4）主动脉弓后方：气管及食管胸部,.,58,纵隔左侧面,左膈神经心包膈动静脉,肺根,.,59,2、纵隔右侧面观(纵隔静脉面),（1）右肺根前方：心包、上腔静脉、膈神经、心包膈血管。,（2）右肺根上方：奇静脉弓、右头臂静脉、上腔静脉、气管和食管。,（3）右肺根后方：食管、奇静脉、迷走神经、交感干、内脏大神经。,（4）右肺根下方：下腔静脉,.,60,纵隔右侧面,.,61,.,62,二、上纵隔,由前向后分为3层:前层主要有胸腺、左、右头臂静脉；(胸腺-静脉层)中层有主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经；（动脉层）后层有气管胸部、食管胸部和胸导管、左喉返等。,.,63,.,64,（一）胸腺位于胸腺区内，小儿胸腺可达颈部胸腺肿大压迫征,上：颈部,下：前纵膈,前：胸骨,后：附于心包，大血管,.,65,（二）上腔静脉及其属支,1、上腔静脉位于上纵隔右前方在右第1胸肋结合处后方，由左、右头臂静脉合成。至右侧第3胸肋关节下缘后方注入右心房。,毗邻：左侧：升主动脉、主动脉弓右侧：右膈神经、右心包膈动、静脉、右纵隔胸膜；前方：胸膜和肺；,后方：气管、右迷走神经,.,66,.,67,2、头臂静脉头臂静脉是锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方合成。左头臂脉向右下跨越主动脉弓3大分支前面。左头臂脉有时位于气管颈部的前方，故气管切开或针刺时应注意这种可能。,.,68,（三）主动脉弓及其分支,1位置平右侧第2胸肋关节高度起，至第4胸椎体下缘。小儿主动脉弓的位置较高。,2、毗邻,（1）左前方：膈神经、心包膈动、静脉、迷走神经等。,（2）右后方：气管、食管、左喉返神经、胸导管、心深丛。,（4）下方：肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管。,（3）上方：3大分支、左头臂静脉和胸腺。,.,69,动脉导管三角,境界前界左膈神经后界左迷走神经下界左肺动脉上界主动脉弓内容物动脉韧带左喉返神经心浅丛,3、动脉韧带：,.,70,（四）气管胸部,1、位置上纵隔中央，上端平胸骨的颈静脉切迹，下端平胸骨角平面。气管杈内面有气管隆嵴。,2、毗邻,前方：胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干等。,右侧：奇静脉弓、和右迷走神经，右前方有右头臂静脉等。左侧：左锁骨下动脉和迷走神经。,后方：食管，左后方有左喉返神经。,.,71,（1）左主支气管：前方有肺动脉，后方有胸主动脉，上方有主动脉弓跨过。,（2）右主支气管：,前方有升主动脉、右肺动脉和上腔静脉上方有奇静脉弓。,.,72,.,73,三、下纵隔分为前、中、后纵隔。（一）前纵隔：内有胸腺下部、纵隔前淋巴结及疏松结缔组织、胸骨心包韧带。（二）中纵隔：内有心包、心及出入心的大血管根部、膈神经、心包膈血管、心神经丛及淋巴结等。,.,74,1心包：,（1）组成心包占据中纵隔。,心包裸区（心包穿刺和心内注射）,纤维心包,胸肋部,外侧部与纵隔胸膜相贴,膈部与膈肌中心腱相贴（下腔静脉穿过）,后部与食管、胸主动脉相邻,浆膜心包脏、壁两层心包摩擦音,.,75,膈,肋膈隐窝,纤维心包（切缘）,.,76,（2）心包腔,心包窦：浆膜心包的壁、脏层返折处的间隙称心包窦。,心包横窦：升主动脉、肺动脉干与上腔静脉、左心房前壁之间。心包斜窦：左心房后壁、下腔静脉、左、右肺静脉与心包后壁之间的间隙。心包前下窦：心包前壁与下壁的移行处，是心包腔的最低处，穿刺部位。,（3）血管、神经和淋巴,动脉：心包膈动脉、肌膈动脉和食管动脉等。,静脉：与动脉伴行，注入胸廓内动脉、奇和半奇静脉。淋巴管：注入纵隔前、后淋巴结和膈上淋巴结。,.,77,.,78,2.心：（1）位置（2）毗邻,心位于中纵隔内，1/3位于正中线右侧，2/3位于正中线左侧。,前方对胸骨体下半和第2-6肋软骨，后方平第5-8胸椎。,（3）心的体表投影,四点连线,左下点：心尖的位置,左上点：左侧第肋下缘分，距胸骨左缘cm。,右上点：右侧第肋上缘，距胸骨右缘cm。,右下点：右侧第胸肋关节,.,79,.,80,.,81,.,82,(三）后纵隔：,位于心包后壁与下位8个胸椎之间，上平胸骨角，下达膈。内有上、下纵行排列结构：食管、迷走神经、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸交感干和纵隔后淋巴结及内脏大、小神经等和横行排列结构:肋间后动、静脉。,右侧,.,83,1.食管胸部：,食管与胸主动脉交叉，上部位于胸主动脉右侧，下部位于前方。,（1）毗邻：前方：T4以上：有气管、气管杈、主动脉弓、左锁骨下动脉、左喉返神经等T4以下:左主支气管、左迷走神经左心房后面。,后方：食管后间隙后有胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、右肋间后动脉。,.,84,左侧：T4以上:左锁骨下动脉、主动脉弓、和胸导管左侧纵膈胸膜T5-7:与左侧胸主动脉。（食管上三角）T8:左侧纵膈胸膜（食管下三角）右侧：有奇静脉弓和右侧纵膈胸膜（食管后隐窝）食管下段手术胸腔左侧入路可能伤及。,.,85,一部位分段,二临床常用分段法,.,86,.,87,（2）狭窄、血管、淋巴和神经,动脉来源广泛，静脉吻合成丛。,淋巴回流：上段淋巴管注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，下段入纵隔后和胃左淋巴结。少部分可直接入胸导管。,神经：交感和迷走神经,.,88,2、迷走神经：,左、右迷走神经分别通过左、右肺根后方下行，其分支在食管的前面和后面形成食管前丛和后丛、向下汇合成迷走神经前干和后干，经食管裂孔进腹腔。,3、胸主动脉：沿脊柱和食管的左侧下行，逐转脊柱的前方和食管后方，至穿主动脉裂孔处。,毗邻：前方有左肺根、心包、食管。后方有半奇静脉、副半奇静脉。右侧有奇静脉、胸导管。左侧与纵隔胸膜相贴。,.,89,.,90,4、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉：,奇静脉在右膈脚处起自右腰升静脉，沿食管后方上行，至第4胸椎高度向前勾绕右肺根，注入上腔静脉。奇静脉收集右侧肋间后静脉、食管静脉、支气管静脉和半奇静脉的血液。是沟通上下腔静脉的通道。,半奇静脉在左膈脚处起自左腰升静脉，达第8胸椎体的高度注入奇静脉。它收集左下部肋间后静脉、食管静脉和副半奇静脉血。副半奇静脉收集左上半肋间后静脉血，注入半奇静脉或奇静脉。,.,91,5