抗菌药物合理应用评价

1,卫生部抗菌药物临床应用监测网分网培训抗菌药物合理应用评价何绥平卫生部抗菌药物临床应用监测中心2011年4月（合肥）,2,提要,合理用药评价的目的合理用药评价的依据合理用药评价的内容合理用药评价的步骤,合理用药评价的目的,测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染的现象,3,评价监控的重点,降低内科(非手术感染)抗菌药物预防使用,提升合理使用抗菌药物水平严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用认真执行抗菌药物分级使用管理规定,4,5,“抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件是合理用药评价标准确定的依据,主要依据“抗菌药物临床应用指导原则”*抗菌药物治疗性应用的基本原则*抗菌药物预防性应用的基本原则*抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则*各类抗菌药物的适应证和注意事项*各类细菌感染的治疗原则及病原治疗*抗菌药物临床应用的管理,8,主要评价的内容与要求,有适应证（指征：细菌感染诊断预防指征）药物选择（“原则”标准）每次用量（大小、特殊人群）每日用药次数（PKPD说明书）用药途径溶媒用药疗程（主要表31）联合用药（指征）围手术期用药（术前、术中、术后）（表32）更换药品（依据）,9,10,11,合理用药评价步骤与要求,分步评价第一步：该病历有否用药的适应证第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项第三步：对有适应证的病历逐项评价其合理性*无适应证者不评价,抗菌药物的治疗性应用的指征-适应证,12,13,适应证,治疗用药指征：指导原则治疗用药有指征:诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物诊断依据:患者的症状、体征实验室检查结果(血、尿常规等)治疗用药无指征:缺乏细菌感染证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物表33：有治疗细菌感染的临床诊断（合理）无治疗细菌感染的临床诊断（不合理）,抗菌药物的预防性应用的指征-适应证,14,预防用药指征：,指导原则内儿科有预防用药指征:1.一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）2.一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）3.患者原发疾病可以治愈或缓解者4.特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）,15,内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况,1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者表33：有预防用药指征（合理）无预防用药指征（不合理）,16,外科预防用药指征,17,18,外科手术切口分类与预防用药指征(1),I类切口（清洁手术）：手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)需要预防使用抗菌药的情况（表33有/无指征）（1）手术范围大、出血多、时间长（2）手术涉及重要脏器（3）有异物植入（4）其它感染高危因素：高龄（年龄70）多年糖尿病控制不佳恶性肿瘤放化疗中免疫缺陷者营养不良者,19,外科手术切口分类与预防用药指征(2),II类切口（清洁-污染手术）：手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术大多数需预防使用抗菌药（表33有/无指征）III类切口（污染手术）：新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出;术中无菌技术有明显缺陷；污染较轻的III类手术需预防使用抗菌药污染严重的III类手术需治疗使用抗菌药（表33有/无指征）,外科手术切口分类与预防用药指征(3),类切口(污秽-感染手术)有失活组织的陈旧性创伤手术;已确定的临床感染或穿孔已有严重污染或已有感染应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物（不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药）,20,小结-手术预防使用抗菌药物的适应证,主要有以下三种情况:I类切口（清洁手术）仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药II类切口（清洁-污染手术）大多数需预防使用抗菌药III类切口（污染手术)部分污染轻者需预防使用抗菌药*部分严重污染的III类手术及类手术(污秽-感染切口)应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,21,22,表33（1）评价内容,23,表33（2）评价内容,24,药物选择,表33：用药选择符合原则及相关管理规定合理指导原则用药选择原则品种选择(疗效、不良反应)根据病原种类及细菌敏感试验药物PK/PD特征经验治疗:危重患者未获知病原菌及药敏前根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案,25,药物选择,指导原则围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定*预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物*预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能污染菌种选药选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,26,药物选择,（38号）文件：一、以严格控制I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格按照原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表,27,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,28,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,29,药物选择,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍使用量大细菌耐药率高)进一步加强临床应用管理严格掌握临床应用指征控制临床应用品种数量经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染条件许可，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病外科：严格控制作为围手术期预防用药注意安全性问题（特别是已有ADR的）,30,药物选择,三、严格执行抗菌药物分级管理制度按照指导原则的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方权限1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,药物选择,选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价。头孢类抗菌药物为首选头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素碳青烯类不适用于手术预防用药,31,32,表33评价内容,给药剂量,参照说明书(药物PK特征药物PD特征)治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限)治疗下尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可用较小剂量(治疗量范围低限)预防手术部位感染:一般治疗量即可,33,每日给药频次,参照说明书药物PK特征药物PD特征以保证药物在体内能最大地发挥作用时间依赖型-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它-内酰胺类)、红霉素、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药.浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例外),34,给药途径,参照说明书(病情缓急、用药目的、药物性质、廉价)轻症感染者:口服给药重症感染者、全身感染者:静脉给药,好转后可改口服一般静脉滴注速度应在30分钟以上(万古霉素需1小时以上)局部用药应尽量避免:,35,、,局部用药应尽量避免:全身感染仅限于少数情况,如CNS鞘内注射;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡局部用抗生素应注意问题:宜选刺激性小、不易吸收、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死,36,溶媒,溶液:按药物特性选择NS、GS、GNS等溶媒用量及用药方式:抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较稍低，但曲线下面积较大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与与相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药,37,用药疗程,用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异.一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后7296小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）注意一些疾病的预防用药时间不宜过长（流脑流行期、风湿热等的预防）手术病历按表3-2围手术期用药时间(术前、术中、术后)要求评价,38,联合用药,抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类与氨基糖苷类联合注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况,39,更换药品,更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化；频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程,40,41,42,围手术期预防用药（多主张短程预防用药）,手术短程预防用药的优点减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量,43,术前,应在手术开始前0.52小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污染前(切口暴露时)，血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(MIC90)细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的机会过早给药（在切皮前2hr给药）属无的放矢应在手术室给药而不是在病房给药眼科手术术前1天使用抗菌药物滴眼剂结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道：术前1天分次口服肠道抗菌药物（如新霉素、庆大霉素），共用34次即可，不宜连用3天剖宫产应夹住脐带后给药(避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最早时间;预防子宫内膜炎),44,术中,要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时常用的-内酰胺类抗生素半衰期多为12小时，若手术超过3小时或失血超过1500ml，应再给第2个剂量。使用半衰期长的药物(如头孢曲松)则无须补充给药,45,术后,抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用12次，不超过24小时术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的器官移植术后用药可适当延长严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价,46,47,围手术期用药时机评价（表32）术前、术中、术后三项各自分别评价,48,围手术期用药时机评价（表32）,抗菌药物临床应用监测网合理用药评价中的一些问题,49,评价标准偏离原则或“规定”，而以本单位或本地区的习惯为准对有无用药指征（适应证）的判断有误对用药方案的评价较为宽松以医师习惯为准,50,基本概念混乱不清感染:指有无被细菌感染的病变感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称,如破伤风、感染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、泌尿系炎症、骨髓炎（癌、过敏反应、感冒、红斑狼疮等由病毒或其它原因引起的疾病，不是细菌感染诊断）,51,治疗用药:本调查是指为了治疗细菌感染而使用抗菌药物（感染已发生）预防用药:本调查是指为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物（感染未发生）3.药物特征了解不足，掌握不牢,52,53,非手术组病人无适应证用药多见于预防用药,如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）,54,适应证分不清是否细菌感染如：上呼吸道感染（概念笼统、问题较多）：*普通感冒、鼻窦炎（病毒，非特异性上呼吸道感染）对症治疗解热、镇咳、祛痰等非细菌感染诊断无指征应用抗菌药物不宜预防应用抗菌药物,55,上呼吸道感染,*咽炎/扁桃体炎（病毒/细菌难区分）：下列情况建议用抗生素：扁桃体炎T38以上、颈淋巴结大伴痛、扁桃体有渗出物、WBC及N升高的特征疑风湿热咽痛者猩红热患者扁桃体及周围化脓手术组类切口/清洁手术（问题多）：指导原则通常不需预防用药（无适应证）需用药预防仅4种情况,围手术期预防用药时机理解有误表3-2术前用药时机3种情况（切皮前0.52h内、2h、手术开始后用药或术前未用术后或用切皮前不足0.5h内用药）是指手术时首次用药的时间，根据用药的起始时间及手术起止时间选择其中一种，并评价之如手术10:00开始，12:00结束术前用药9:00开始，选切皮前0.52h内（术前用药合理）术前用药9:45开始，在切皮前不足0.5h内用药，选切皮前0.5h用药（术前用药不合理）用药时间在手术开始后，如10:00、11:00或手术结束后如12:30,均划归手术开始后用药或术前未用术后用（术前用药不合理）术前用药2h，甚至提前几天用药,选术前用药2h（术前用药不合理）,56,术中追加与未追加是针对术前所用抗菌药物的半衰期及手术持续时间长短，是否需要在手术进行中再次使用1次或2次,甚至3次药物术前未用药，在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理，而非术中追加用药,57,58,围手术期预防用药（术中）评价,术后停药时间将手术结束时间及术后停药时间进行比对,确定术后用药时间长短,按照短程预防用药原则评价其合理性手术时间短(2小时内)的清洁手术术前一次即可；术后仍需用药者，不应超过24小时清洁-污染手术术后预防用药不应超过2448小时轻度污染手术术后预防用药不应超过2472小时,59,60,举例病历1,男55岁冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）住院时间：3月13日3月17日3月13日入院T36（用药期间T均正常）WBC3.8109/L用药情况：(预防2种2天)3月14日10:003月16日10:00青霉素640万单位+盐水100mlqd静滴3月14日13:203月16日10:00头孢吡肟1.0+盐水100mlqd静滴,61,评价,患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检查。住院期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。评价结果：无适应証不合理:选无内儿预防指征（其它不合理:药物选择超出规定、起点高，每日用药次数不正确,联合用药无指征）,62,举例病厉2,女65岁尿路感染（糖尿病、高血压2级极高危型）住院时间：6月2日6月10日6月2日入院T36（用药期间T均正常）WBC4.38109/L用药情况（治疗2种6天）6月3日12:206月9日10:00头孢哌酮/舒巴坦9.0+盐水100mlqd静滴环丙沙星0.2qd静滴,63,评价,患者老年，因治疗尿路感染住院。住院期间生命体征平稳，经治疗尿路感染得到改善，6天后治愈出院。属有适应証用药。评价结果：有适应証合理:选-有细菌感染诊断，用法，溶媒及用量，途径，疗程不合理：选-药物选择超出规定、起点高，单剂量大，每日用药次数不正确，联合用药无指证更换药品未发生不评价,64,举例病历3,女41岁右乳腺局部结节性增生（手感如黄豆大小）（右乳腺局部切除术）手术时间：2008年3月5日16:0016:45用药情况:(预防1种5天)3月5日10:303月10日8:00头孢吡肟3.0盐水500mlqd静滴,65,评价,患者乳腺类手术，属清洁手术，面积不大（局部次全切术），手术时间不长评价结果：无适应証不合理:选无预防指征（其它