抗菌药物联合使用的基本原则VIP

,抗菌药物联合使用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；3.抗菌药物的经验治疗；4.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案；6.联合用药要有明确指针。,抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）,联合用药要有明确指针：,（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染（2）单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。（3）需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。（4）毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如-内酰胺类与氨基糖苷类联合。,抗菌药物联合,抗菌药物联合应用结果,体外或动物实验,抗菌药物分类,繁殖期杀菌剂,青霉素类头孢菌素类氟喹诺酮类,静止期杀菌剂,氨基糖苷类多粘菌素类,快效抑菌剂,四环素类氯霉素类大环内酯类,慢效抑菌剂,磺胺药环丝氨酸等,抗菌药物联合,协同作用,抑制不同的耐药菌群,利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗,抗菌药物联合,联合疗法的适应证,实用抗感染治疗学（第2版）,联合使用抗菌药物1,社区获得性肺炎CAP,联合使用抗菌药物2,中华内科学杂志，2014,53（12）,鲍曼不动杆菌,对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏选用头孢哌酮一舒巴坦、氨苄西林一舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可联合氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物。对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合、以替加环素为基础的联合以及以多黏菌素为基础的联合，三类药物之间常互相组合或分别选择药敏结果证实MIC值较低的其他药物进行联合。全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。,铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类，或抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双-内酰胺类联合治疗。而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。,嗜麦芽假单胞菌,常用治疗选用药物有SMZ-TMP、内酰胺类-内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西环素）、替加环素和多黏菌素。多重耐药联合治疗方案通常以SMZ-TMP为基础联合；以氟喹诺酮类为基础联合（无法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加环素为基础联合。,联合使用抗菌药物3,Treatmentoftuberculosis:guidelines4thedition,常用的抗结核药物如利福平、异烟肼等较长期单独使用，结核杆菌对上述药物均易产生耐药性。联合用药后，耐药菌的出现会明显减少。,联合使用抗菌药物4,CID2010:50(1February)291,隐球菌感染,隐球菌感染,免疫缺陷和非免疫缺陷隐球菌脑膜炎、重症隐球菌肺炎和隐球菌败血症2-4周诱导期首选两性霉素B联合氟胞嘧啶的治疗方案。两性霉素B的剂量可以相应减少，从而使毒性反应减轻，有利于疗程的顺利完成。,可能有效的抗菌药物联合应用,实用抗感染治疗学（第2版）,抗菌药物联合,联合应用不适宜,克林霉素+阿奇霉素,哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类+克林霉素,苯唑西林+万古霉素,CAP,厌氧菌,MSSA,克林霉素联合阿奇霉素它们均作用于细胞核糖体的50S亚基，合用时可竞争结合靶位而产生拮抗作用，不宜合用。,实用抗感染治疗学（第2版）,!,氯霉素同样作用于细胞核糖体的50s亚基，因此，这三类药物不推荐两两联用。,哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类联合克林霉素对于厌氧菌感染抗菌谱有重叠，且并无疗效增强效果。,1,2,3,4,5,哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类联合克林霉素,Thesanfordguidetoantimicrobialtherapy(43rdedition),1,2,3,4,1,2,3,4,-内酰胺类疗效优于万古霉素,-内酰胺类安全性和经济性优于万古霉素,-内酰胺类组织穿透力强于万古霉素,苯唑西林可增加社区MRSA毒素产生,MSSA