抗菌药物合理应用

抗菌药物合理应用,景德镇市第一人民医院药剂科徐杨,2,.,引言,抗菌药物滥用的后果医疗资源巨大浪费耐药情况不断恶化二重感染危险增多不必要的不良反应发生等等多重耐药和泛耐药后抗生素时代,.,引言,据统计，我国2010年人均年消费抗生素为138克，而美国仅为13克，是我国的1/10。有人说在美国购买抗生素比买枪难，而在中国买抗生素像买糖果一样容易。近年来，我国药品销售量、使用量前15位药品中有10种是抗生素。我国住院患者抗生素使用率达70，其中外科往院患者使用率达97。80以上属滥用抗生素。在我国住院感染的患者中，耐药菌感染病死率为11.7，预计未来“超级耐药细菌”将成为人类头号杀手。,.,引言,SFDA公布2011年全国发生药品不良反应事件高达84万例；中国的抗生素滥用已引来世界卫生组织数次警告：如果中国不控制抗生素滥用问题，将害了全世界！第七届解放健康讲坛现场(2012.3.18.)，中国健康教育中心、卫生部新闻宣传中心主任毛群安指出，抗生素滥用问题已经成为我国一个重大的公共卫生问题。,5,.,主要内容,6,.,一、抗菌药物基础知识,7,.,概念,抗生素抗菌素抗菌药物抗微生物制剂,抗感染抗炎,抗微生物药主要包括：抗菌药物、抗真菌药和抗病毒药。,8,.,抗生素是具有抗病原体活性的一大类物质，放线菌、链丝菌等微生物在代谢中产生的，对细菌和其他微生物以及肿瘤细胞具有抑制和杀灭作用的一类物质。抗菌素是指对细菌和微生物具有抑制和杀灭作用的一类抗生素，抗菌素是抗生素中的重要组成部分，抗菌素是针对相应的病原菌和病原体进行治疗的药物。抗菌素不具有抗肿瘤作用。丝裂霉毒素、阿霉素等抗生素就是具有抗肿瘤细胞作用的抗生素。抗菌药是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生素外，还包括合成的抗菌素，比如磺胺类、喹诺酮类等。青霉素、链霉素等抗细菌作用的抗生素也是抗菌药。将抗生素和抗菌药进行严格区分已无多大意义，因为原来来源于微生物的抗生素现在大都来源于人工合成或半合成，因此主张凡是抑制细菌生长繁殖或杀灭细菌的药物都可称之为抗生素或抗菌药。,9,.,抗菌药物的临床应用,抗菌药物的应用目的预防，治疗抗菌药物的品种选择经验性和目标性（针对性）抗菌药物的使用方法局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合抗菌治疗的策略序贯疗法升阶梯与降阶梯治疗轮换用药,10,.,抗菌药物的分类,按作用机制,11,.,抗菌药物的分类,杀菌剂b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌剂大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类按抗菌谱窄谱异烟肼、夫西地酸、氨曲南广谱四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B,12,.,抗菌药物的分类,按化学结构b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类林可酰胺类糖肽类噁唑烷酮类硝基咪唑类,13,.,抗菌药物的分类,抗真菌药物吡咯类（三唑类、咪唑类）烯丙胺类（特比萘芬）多烯类（两性霉素B）棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）,14,.,耐药菌株的增加,抗生素的选择压力筛选,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,SandersCCetal.JInfectDis,1986,15,.,耐药菌株的增加,交叉感染传播和扩散特别是广谱抗生素选择压力大的病房通过医护人员的手，以及设备和空气等传播ICU外科，医院社区隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键,16,.,二、抗菌药物临床应用基本原则,抗菌药物临床应用指导原则,2004,17,.,抗菌药物临床应用基本原则,2.1治疗应用基本原则2.2预防应用基本原则2.3特殊病生理患者应用的基本原则,18,.,2.1治疗应用基本原则,19,.,治疗应用的基本原则,20,.,治疗应用的基本原则1.指征,详细病史症状体征体温咳嗽咳痰腹痛尿急尿频血尿,影像学检查CTPET超声,实验室检查血常规尿常规CRPESR涂片、培养G、GM试验,综合分析判定存在感染,21,.,治疗应用的基本原则1.指征,明确感染方有指征,22,.,治疗应用的基本原则2.病原学,呼吸道感染上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌,23,.,治疗应用的基本原则2.病原学,皮肤软组织感染疖/痈/丹毒:金葡菌/化脓链球菌坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌I类切口手术后:G+球菌（葡萄球菌、链球菌）II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等),24,.,治疗应用的基本原则2.病原学,泌尿道感染社区（非复杂性）：大肠杆菌(90%)院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌脓肿：金葡菌、大肠杆菌,25,.,治疗应用的基本原则2.病原学,中枢神经系统感染,26,.,治疗应用的基本原则2.病原学,循环系统（心内膜炎、败血症）医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌风湿热：A族链球菌败血症：血培养结果金标准,27,.,治疗应用的基本原则2.病原学,腹腔感染腹膜炎腹腔脓肿胰腺炎胆道感染阑尾炎,腹腔感染的特点：复杂的混合感染、G-杆菌和厌氧菌为主,28,.,治疗应用的基本原则3.药物选择,根据病原菌种类和药敏结果选择经验性治疗病原体、部位注意体外试验的局限性根据作用特点和药代动力学特点靶向性局部器官组织浓度根据患者病生理情况选择肝功异常肾功异常老年人儿童妊娠哺乳期,29,.,治疗应用的基本原则4.方案选择,给药途径病情严重程度生物利用度单次剂量和次数病情严重程度PK/PD理论特殊病生理疗程的选择注意评估疗效权衡利弊联合用药,30,.,治疗应用的基本原则4.方案选择,联合用药指征病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎）单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧）单一抗菌药物不能控制的严重感染（感染性心内膜炎）联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药（结核）,31,.,2.2预防应用基本原则,32,.,内科、儿科预防用药,用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,33,.,内科、儿科预防用药,患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。如：HIV患者移植患者,34,.,内科、儿科预防用药,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克（除感染性）、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,35,.,外科手术预防用药,目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染（II类）或污染（III类）手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）包括手术切口和手术深部器官或腔隙的感染切口浅部感染切口深部感染器官腔隙感染（缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染）,36,.,外科手术预防用药,用药依据手术野有否污染或污染可能手术切口分类清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。,37,.,外科手术预防用药,清洁手术（I类切口）I类切口，原则上不预防使用抗菌药物，以加强消毒灭菌操作为主，仅在特殊情况下考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；腹股沟疝补片修补术等不包括在内感染相关高危因素，指年龄70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下(AIDS、恶性肿瘤放化疗患者、接受器官移植、长期应用糖皮质激素等)、营养不良等。,38,.,外科手术预防用药,清洁-污染手术（II类切口）手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,39,.,外科手术预防用药,污染手术（III类切口）此类手术需预防用抗菌药物术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,40,.,外科手术预防用药药物选择,.,外科手术预防用药药物选择,围手术期预防用抗菌药物应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂；预防用药应当首选非限制使用级抗菌药物，不宜联合用药，严格控制氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药；选择抗菌药物时原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全、价格相对低廉的抗菌药物，头孢菌素为首选；普外科I类切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素作为预防用药；经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素；下消化道手术除预防用药外，术前1日要分次口服很少被吸收的肠道抗菌药物，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道；,41,2020/5/18,围手术期预防用药的选择,.,外科手术预防用药药物选择,对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用；在甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高时，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。,42,2020/5/18,43,.,外科手术预防用药给药方案,术前：切皮前0.52h给药，或麻醉开始时给药术中：手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），可手术中给予第2剂术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。清洁手术：时间较短(2h)，术前1剂即可清洁-污染手术：2448h污染手术：依据患者情况酌量延长,44,.,2.3特殊病生理患者应用的基本原则,45,.,特殊病生理患者应用的基本原则,肝功减退患者肾功减退患者老年人新生儿、儿童妊娠妇女哺乳期妇女,46,.,肝功能减退患者应用,47,.,肾功能减退患者应用,48,.,老年患者应用,特点组织器官呈生理性退行性变（肾功能、肝功能）免疫功能也见减退发生不良反应多见，但不典型用药注意事项肾功减退，成人正常剂量，可能造成蓄积估算肌酐清除率，调整给药方案易发生不良反选用低毒杀菌剂抗菌药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，注意血药浓度监测,49,.,新生儿患者中的应用,药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药需按日龄而调整给药方案(1个月内),50,.,新生儿中可能发生的ADR,51,.,FDA妊娠期用药分类,A类：在孕妇中进行的研究无危险性B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，而人类研究无危险性C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益,52,.,53,.,哺乳期患者应用,药物的乳汁分泌，通常不超过哺乳期患者每日用药量的1%（依据说明书）。少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,54,.,三、抗菌药物临床应用的管理,55,.,抗菌药物分级管理,分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、副作用少，对细菌耐药性影响较小，价格相对低廉的抗菌药物。限制使用：与非限制作用的抗菌药物相比较，在药物疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为首选推荐使用的抗菌药物特殊使用：不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵的抗菌药物；其它特殊需要限制使用的抗菌药物。,.,56,2020/5/18,抗菌药物的分级管理,我院抗菌药物分级管理目录(1),.,57,2020/5/18,抗菌药物的分级管理,我院抗菌药物分级管理目录(2),.,58,2020/5/18,抗菌药物的分级管理,我院抗菌药物分级管理目录(3),.,59,2020/5/18,抗菌药物的分级管理,我院抗菌药物分级管理目录(4),.,60,2020/5/18,抗菌药物的分级管理,门诊部门诊患者抗菌药物使用率20%(4.15.5.1A)。住院部住院患者抗菌药物使用率60%(4.15.5.1A)；抗菌药物微生物样本送检率30%(4.15.5.2B)；限制级抗菌药物微生物样本送检率50%；特殊使用级抗菌药物微生物样本送检率80%。,抗菌药物的使用要求,.,61,2020/5/18,抗菌药物的分级管理,因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。,62,.,200938号文件,重点加强类切口手术预防用药的管理和控制类切口手术一般不预防使用抗菌药物确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,63,.,200938号文件,进一步加