营养支持及护理

精选文库东营市人民医院教案（理论课用）课程名称营养支持及护理授课教师耿雪峰 职 称讲师授课对象护理学本科2012级授课时间2015年 9月 2日 第 5-7 节学 时3授课课题：教学目的与要求： 1.掌握肠内营养和肠外营养患者的护理；2.熟悉手术、创伤后三大营养素的代谢特点、总能量需求、营养不良的分类和诊断、营养支持的基本指征，熟悉肠内营养和肠外营养适应证、禁忌证、营养制剂、投给方法。 教学内容：1.讲授的知识与技能：外科患者营养代谢的特点、总能量需求、营养不良的分类和诊断、营养支持的基本指征；肠内营养和肠外营养的适应证、禁忌证、营养制剂、投给方法、护理；2.重点、难点：重点：营养支持的基本指征，肠内营养和肠外营养的适应证、禁忌证、营养制剂、投给方法、护理；难点：营养不良的分类和诊断；3.学科专业新进展：我国临床营养的成就（南京军区总院黎介寿为代表）营养支持的途径、方法、监测及患者成活的时间等，居于世界领先水平。教学法：讲授法、演示法教学手段、用具：图片教学内容提要、步骤及时间分配：合计150分钟第一节 概述（病历导入）10分钟应激状态下集体三大营养素的代谢特点25分钟营养状态评价15分钟 第二节 肠内营养支持患者的护理60分钟第三节 肠外营养支持患者的护理60分钟 思考题：见病历讨论参考书：成人护理学（第8版），北京，人民卫生出版社执行教案的自我分析或观摩教学意见教研室指导教师东营市人民医院教案插页（临床理论课、临床见习课用）教 案 内 容备 注第三 章 营养支持及护理图片导入本节课在我们看来这是一顿营养丰富的大餐，那么对于患者呢？这对于患者才是营养丰富的大餐，那么这是什么？我们今天就来学习机体在疾病、创伤或手术状态下的营养支持及相关护理第一节 概论定义（nutritional support,NS）：是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。定义讲解：时机：由于各种原因不能进食或正常饮食不能维持身体代谢和生长发育需要时，就需要接受营养支持。方式：肠内营养和肠外营养重点是提供全面的营养素在详细学习肠内营养及肠外营养的知识前先学习有关营养素代谢及营养评价的相关知识。只有我们全面掌握了这些知识我们才能够正确评估患者的营养状态，并且根据评估的结果计算患者所需的营养，选择正确的营养供给途径，达到营养支持事半功倍的目的，准确的营养支持可以降低术后感染，缩短患者住院日，减少住院费用支持。一、 应激状态下机体三大营养素的代谢特点1、 三大营养素是什么？正常人饥饿状态营养素三大防线是最前面是糖原，接下来是脂肪，最后是蛋白质。体内的能量来源包括糖原、脂肪和蛋白质。机体的糖原贮备有限，在饥饿状态下仅能供12小时之用，蛋白质为体内各器官组织的组成成分，一旦消耗将影响脏器功能，故不能视作能量贮备，只有脂肪是饥饿时的主要能量来源。机体在饥饿、感染、手术或创伤等应激状况下，受神经-内分泌调节，可发生一系列物质代谢及能量代谢变化，体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态，营养支持治疗就是要帮助患者适应这些变化。（一）糖代谢特点在应激的早期，中枢神经系统对葡萄糖的消耗量基本维持在约120g/d。肝糖原的分解增加，空腹血糖升高，其升高水平与应激程度成正比。机体此时的葡萄糖生成量基本正常或仅轻度增加，虽然此时胰岛素水平正常或升高，但却存在高血糖现象，提示机体处理葡萄糖的能力受到影响，且对胰岛素敏感性降低。（二）蛋白质代谢特点严重应激状态下，骨骼肌群进行性消耗，大量的氮自尿中排出，氨基酸的糖异生增加。氮的丢失除与应激程度大小有关外，也取决于机体原有的营养状况和年龄等因素。（三）脂肪代谢特点在应激情况下，机体儿茶酚胺分泌增多，促使体内脂肪氧化利用率增加。此时即使提供外源性脂肪，亦难以完全抑制体内脂肪分解？此为交感神经系统受到持续刺激的结果。大多数轻、中度应激患者都能经受轻度至中度的分解代谢期，并在短期内得以康复，但对严重应激的患者，如较大的手术或多发性创伤患者则往往难以耐受明显增强的分解代谢。此类患者多处于医院内多种易感因素中，加之各种治疗性干预，如气管插管、气管切开、留置胃管、导尿管和引流管等，其正常的防御机制遭到破坏，感染的危险性增大。大量消耗和补充不足将进一步削弱机体的防御机制，并诱发多器官功能障碍，增加并发症的发生率和死亡率。故对严重感染、较大手术或严重创伤且有营养不良倾向的患者，应提供及时、合理的营养支持，以促进其康复。二、营养状态评价对患者营养状态评价，既可以了解营养不良程度，又能帮助判断营养支持治疗的效果。目前，临床上应用比较成熟的指标主要包括三大类：人体测量指标、实验室指标、营养筛查与评估工具。（一）人体测量指标1.体重是营养状态评价中最简单、最直接的指标，但应排除水肿或脱水等因素的影响。体重测量必须应用经过校准的体重秤，称重时患者脱鞋，去除大衣、背包及衣兜中钥匙、硬币等重物件。个体体重与理想体重相比，80%为消瘦，80%90%为偏轻，90%110%为正常，110%120%为超重，120%为肥胖。我国常用的理想体重计算公式为；男性理想体重(kg)=身高(cm)-105 女性理想体重(kg)=身高(cm)-105-2.5 2.体重改变百分比由于身高和体重的个体差异较大，因此，体重改变作营养指标被认为更趋合理。体重改变的计算公式为：体重改变(%)=通常体重(kg)-实测体重(kg)V通常体重(kg)100% 3个月内非自愿的体重减轻是评价机体营养状态的有用指标，体重减轻5% 为轻度营养不良，5%10%为中度营养不良，10%为重度营养不良。3.体质指数(body mass index，BMI)BMI。体重(k吕Vt身高(m)1”。2002 年，国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组提出了18岁以上中国成人BMI标准，正常为18.523.9，18.5为消瘦，知24为超重，28为肥胖。4.三头肌皮褶厚度(triceps skin fold，TSF)是间接判断体内脂肪贮备量的指标，正常值：男性11313.7mm，女性14.918lmm，观测值较标准值低10%，则提示营养不良。5.上臂肌围(arm muscle circumference，AMC)可反映全身肌肉及脂肪的状况。其计算公式为：AMC(cm)=上臂中点周径(cm)-3.14TSF(cm) 正常值：男性22.827.8cm，女性为20.925.5cm。二)实验室指标1. 血清蛋白质测定临床用作评价营养状况的主要有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等。由于白蛋白的半衰期较长(18天)，很难反映患者急性期的营养变化，因此，很少用作急性期营养评价指标。前白蛋白(2.5天)和转铁蛋白(约7天)的半衰期相对较短，能够反映急性期体内蛋白质的变化水平，是评价短期营养状况变化的有效指标。2.营养代谢产物如肌酐的测定，尿中排出的肌酐反映了机体肌肉组织的状况。机体24小时内排出的肌酐可以用来计算肌酐身高指数(creatinine height index, CHI) : CHI(%)=24小时尿肌酐100%/(理想体重X肌酐系数)(男23mg/kg，女18mg/kg)85%95%属于轻度营养不良，70%85%属于中度营养不良，70%为重度营养不良。如果减少5%15%属于轻度营养不良，减少15%30%属于中度营养不良，减少30%属于重度营养不良。3.氮平衡实验 用于初步评判体内蛋白质合成与分解代谢状况。当摄入氮量大于排出氮量时为正氮平衡，反之为负氮平衡。氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量（g/d）24小时排出氮量（g/d）。24小时排出氮量（g）=24小时尿中尿素氮（g）+4（g），其中2g为粪氮和从汗液中分泌的氮，另2g为尿中的其他含氮物质。较为精确的氮排出量可用凯氏微量定氮法测定24小时尿、粪便及其他排泄物中的氮量。4.免疫功能的测定 如淋巴细胞数目测定，数目在9001500个/mm3提示机体轻度营养不良，淋巴细胞数目900个/mm3提示机体严重营养不良。机体营养不良时，白细胞、抗体、补体的水平等免疫指标都受到影响。（三）营养筛查与评估工具营养筛查要求方法简单快速，以适应繁忙的临床工作的需要，且应当与较高的灵敏度，以发现全部有营养问题的患者。目前常用的营养筛查工具是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002），主要根据营养状态受损、疾病严重程度和年龄三方面来评估患者的营养风险。常用的营养评估工具是1987年Detsky首先提出的主观全面营养评估法（subjective global assessment，SGA），根据患者的病史（体重丢失、饮食情况、消化系统、活动能力状态）、疾病营养需求和体检结果（皮下脂肪丢失、肌肉消耗和水肿）三个维度八个条目对患者进行营养状态分级。营养评价是合理营养干预的前提。护理人员应掌握简单易行的营养评价方法，及早发现患者营养状态变化，以指导进一步的营养干预。第二节 肠内营养支持患者的护理肠内营养(Enteral nutrition，EN)是指经消化道给予营养素，根据给予肠内营养的途径，分为口服法和管饲法。随着对胃肠道结构和功能研究的不断深人，人们逐步认识到胃肠道在免疫防御中的重要作用。较之肠外营养，肠内营养的优点除体现在营养素的吸收、利用更符合生理，给予方便，费用低廉，无严重并发症外，食物的直接刺激还有利于维持肠黏膜结构和肠屏障功能的完整性。【适应证】如果患者胃肠道功能存在，但不能或不愿进食以满足自身营养需求时，就应考虑通过各种途径给予肠内营养。如果胃肠道功能部分受损，可给予特殊的肠内营养制剂，既克服胃肠道的不耐受，又可避免使用肠外营养。主要适应证包括以下几种情况：1. 胃肠道功能正常，但营养摄人不足或不能摄人者，如吞咽和嚼困难、昏迷、复杂大手术后、严重感染、创伤及大面积灼伤、非胃肠道危重病症、慢性消耗性疾病等。2. 胃肠道功能不良者 如消化道瘘、短肠综合征、重症急性胰腺炎等。消化道瘘者采用以肽类为主的EN制剂，并经瘘口远端肠道输注，可减轻对消化液分泌的刺激作用，避免营养液大量漏出而得不偿失。急性重症胰腺炎病情稳定（发病34周）后，可经空肠造口管或鼻空肠管输注EN制剂，既可避免刺激十二指肠引起胰液分泌增加而加重病情，又可防止肠屏障功能损害及细菌移位的发生。3. 胃肠道功能基本正常，但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病或肝肾衰竭者，原则上只要胃肠道功能基本正常，此类患者均应采用肠内营养支持。禁忌症：尽管通常应该首先考虑胃肠内给予营养，但以下情况属于禁忌症：1. 由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍。2. 完全性肠梗阻。3. 无法经肠道给予营养，如严重烧伤、多发性创伤。4. 高流量的小肠瘘。5. 有可能增加机会性感染的情况为管饲的相对禁忌症，如上颚-面部手术或抗肿瘤治疗。6. 伦理方面的考虑，如临终关怀。【肠内营养制剂】肠内营养制剂不同于通常的经口摄入食品，其更强调易消化吸收或不需消化即能吸收。可分为以下四类：（一） 以整蛋白为主的制剂又称为（大分子聚合物制剂），该配方以整蛋白质为氮源，以低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉为碳水化合物来源，以植物油为脂肪来源，并含有矿物质、维生素和微量元素。该类制剂由于营养素均未水解，渗透压保持在一个较合理的接近生理的水平(大约3oomos”o/L)，口感好，适用于胃肠道功能正常或接近正常者。(二)以蛋白水解产物为主的制剂又称“氨基酸(短肽)型肠内营养制剂”，是以蛋白质经预消化后形成的短肽或氨基酸作为氮源，以部分水解的麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖作为碳水化合物的主要来源，大豆油及中链甘油三酯为脂肪来源。该类制剂渗透压较高(470850mosmovL)，口感较差，基本无须消化，可直接被胃肠道吸收利用，无渣。故适用于胃肠道消化、吸收功能不良的患者。但该类配方的高渗透压可吸收肠壁水分进人肠腔，因而易引起腹泻。(三)特殊配方制剂可提供各种疾病或器官功能受损，患者的营养需要，也称专病配方。通常在配方中增加或去除某种营养素，以满足特殊疾病状态下的代谢需要。现有专门为肝病、肾病、肺病、糖尿病、呼吸功能不全、心力衰竭、胃肠道功能不全、严重的代谢应激状况如创伤和败血症等疾病设计的特殊肠内配方。(四)调节性制剂又称组件配方，是将各类营养素，如蛋白质、糖和脂肪等以独立形式制作，应用时采取混合或单独形式提供，或者将某一调节性制剂加人其他配方中，以增强该成分的比例。【肠内营养的实施】(一)投入途径因为营养剂的类型、患者的病情和耐受程度等不同，肠内营养投入途径分为经口和管饲两种。1.口服由于经口服的肠内营养能刺激唾液分泌，具有抗菌作用，故优于管饲营养。通常是在患者不愿进食或摄入不足时，作为饮食的补充，在老年人中比较常见。是否选择口服肠内营养制剂，主要取决于有无吞咽能力和食管、胃肠道是否梗阻。另外，营养制剂的口味仍是影响口服效果的重要问题。2.管饲管饲包括鼻胃管、鼻肠管、食管造口管、胃造口管和空肠造口管等，主要根据患者原发病病程、需要肠内营养的持续时间以及喂养管的应用习惯进行选择。鼻胃管、鼻肠管适用于短期的肠内营养支持(少于4周)，食管造口管、胃造口管和空肠造口管适用于需长期营养支持的患者。(二)输注方式肠内营养制剂可通过以下方法输注，但喂养量和速度应根据患者的耐受程度加以调整。1.间歇推注法 将一定量的营养液在一定时间内用注射器缓慢推注，速度不能快于30mvmin。此种方法多用于能够活动或不想连续使用喂养泵的患者。2.间歇滴注法 24小时循环滴注，但有间歇休息期，如输注3小时，然后休息2小时，如此循环重复。这种方法可让患者有较大的活动度。3.夜间输注法 患者晚上输注，白天不输注。此法通常用于补充经口摄人的不足。4. 连续输注法 不间断输注肠内营养，最长可达20小时。【护理评估】（一） 健康史了解患者年龄、身高、体重；既往病史；近期有无较大的手术、严重创伤、严重感染及大面积烧伤等应激状态或慢性消耗性疾病史；有无各种原因导致的较长时间不能正常进食的状况，是否存在消化道梗阻、出血、严重腹泻或因腹部手术等不能经胃肠道摄食的疾病或因素。其中最重要的是体重变化和摄食状况。摄食状况包括患者平时的饮食习惯、病后摄食情况的变化，如有无明显厌食、入院后因检查或治疗需要禁食，以及社会、家庭、文化和经济状况对其饮食的影响等。（二） 身体状况观察患者有无毛发脱落、皮肤干燥、指甲无光泽、肝脏肿大、肌力减弱、活动能力及握力减弱、肢体水肿或腹水等营养不良征象。（三） 辅助检查通过患者体重及血红蛋白、血清蛋白、三甲级组氨酸、细胞免疫功能、氮平衡和心、肺、肝、肾功能检查等，了解患者的营养状况及营养支持治疗效果。（四） 心理-社会状况了解患者及家属对营养支持重要性和必要性的认识、对营养支持治疗的态度和看法、家庭经济状况及对营养支持费用的承受能力等。【常见护理诊断/问题】1. 有误吸的危险 与胃排空障碍、意识障碍、导管移位、体位不当等因素有关。2. 腹泻 与肠内营养液的浓度、温度、输注速度、喂养管位置不当有关。3. 有皮肤完整性受损的危险 与喂养管的材质和（或）位置放置不当，损伤或压迫局部皮肤黏膜有关。4. 舒适度减弱 与留置喂养管致体位和活动受限有关。【计划与实施】肠内营养支持患者的护理目标是，通过治疗与护理，患者能够：不发生呛咳、误吸；无腹泻发生；受压处皮肤黏膜无损伤；喂养管通畅，不适感减轻或无不适感；并发症能被及时发现并处理。（一） 预防误吸1. 选择合适的体位 根据喂养管位置及病情，置患者于合适的体位。对于伴有意识障碍、胃排空迟缓、咽反射减弱的患者，输注营养液时应取半卧位，头部抬高至少30度以防反流引起误吸。2. 估计胃内残留量 在每次输注营养液前及输注期间，每间隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量大于100150ml，应嘱患者右侧卧位，延迟或暂停输注，并减少每次营养液灌注量，必要时遵医嘱加用促胃肠动力药物，以防止胃潴留引起反流而致误吸。3. 误吸的观察和处理 若患者突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰，应疑有喂养管移位、呕吐物或分泌物误吸。应立即停止肠内营养输注，并将胃内容物吸尽，同时鼓励和刺激患者咳出气管内液体，或采用吸痰法吸出气管内的营养液，并立即通知医师作进一步的检查和处理。（二） 减少胃肠道症状1. 控制营养液输注量和速度 营养液输注量宜从少量开始（每天250500ml），57天内逐渐达到全量。起始速度为每小时2040ml,最好以输液泵控制滴速，视患者胃肠道适应情况逐步加速，并维持滴速为每小时100120ml。这种容量和速度的递增更有益于患者对肠内营养的适应和耐受，避免过量和过速引起胃肠道不良反应。2. 控制营养液的浓度和渗透压 营养液的浓度和渗透压过高可引起胃肠道不适、恶心、呕吐、肠痉挛和腹泻，故应从低浓度开始，可将营养液稀释至等渗，然后根据患者胃肠道适应情况逐步递增。3. 调节营养液的温度营养液的温度以接近体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛，导致恶心、呕吐、腹胀、腹痛或腹泻。加温营养液的方法很多，可采用热水瓶、热水袋或恒温器在喂养管近端自管外加热营养液。4. 避免营养液污染、变质 配制营养液或喂养前应洗手，所用的输注容器应保持清洁、无菌，每日进行清洁和消毒处理。营养液现配现用，除非封闭系统，否则每组营养液的输注时间不应超过8小时。若营养液内含有牛奶及易腐败成分时，放置时间应更短。每24小时更换一次输注器具，喂养管和输注管接口处应每日用酒精消毒，喂养完毕后用清洁纱布包裹。(三)喂养管道的护理1. 妥善固定喂养管 将鼻胃管或鼻肠管妥善固定于面颊部。作胃或空肠造口者，应用缝线将其固定于腹壁。在喂养管进人鼻腔或腹壁处做好标记，每4小时检查一次，以判断有无喂养管移位。若患者突然出现腹痛、胃或空肠造口管周围有类似营养液渗出、或腹腔引流管引流出类似营养液的液体，应怀疑造口管移位，营养液讲人腹腔，须立即停输营养液，尽可能清除或引流出渗漏的营养液，并按医嘱应用抗生素以避免继发性感染。2. 保持喂养管通畅 营养液粘稠、未调匀或流速缓慢，其固体成分黏附于管壁；灌注药物未研碎、添加药物与营养液不相容形成凝结块；喂养管管径太细等均可引起喂养管阻塞。告知患者卧床或翻身活动是注意避免喂养管扭曲、折叠、受压。连续管饲时，应每24小时采用2030ml温开水或生理盐水冲洗，间断输注或临时输注药物是，应在每次开始和结束后冲洗。若需经导管给药，应将药物研碎，加水溶解后注入喂养管，以免与营养液不相容而凝结成块黏附于管壁，堵塞管腔。（四）维持黏膜和皮肤完整性喂养管质地硬、管径粗、置管时用力不当可造成鼻粘膜损伤。长期留置喂养管，可压迫鼻咽部黏膜而引起溃疡。应每天用油膏涂擦、润滑鼻腔粘膜。对造口者，应保持造口周围皮肤清洁、干燥，每23天换药一次并更换辅料，必要时涂擦皮肤保护剂，防止胃液或肠液腐蚀导致皮肤糜烂。（五） 并发症的观察与处理肠内营养支持是一种相对安全的过程，其并发症较少，通常是由于不恰当的配方选择和(或)使用的途径及速度不当引起，也可由本身疾病或治疗间接引起，主要包括误吸致吸入性肺炎，胃肠道并发症等。肠内营养支持的代谢性并发症与肠外营养支持相比发生率和严重程度都较低，但部分肠内营养制剂中碳水化合物或脂肪含量较高，有糖尿病或高血脂的患者可出现糖代谢和脂肪代谢紊乱，应及时了解相关指标的检测结果，及时报告医生，并按医嘱调整配方或输注方式。(六)健康指导1.告知营养不良对机体的危害及合理营养支持的临床意义。2.讲解肠内营养对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义，在病情允许的情况下，鼓励患者尽早经口进食。3.介绍肠内营养支持常见的并发症及自我观察和护理配合方法。【护理评价】经过治疗和护理，患者是否达到：在管饲期间无呛咳及误吸现象发生，或发生后被及时发现和处理；无腹泻发生；喂养管保持通畅；受压处皮肤黏膜无破损；无水、电解质代谢紊乱发生；自述不适感减轻或无不适感。第三节 肠外营养支持患者的护理肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当患者禁食，所需营养素全部经静脉途径提供时，则称之为全胃肠外营养( total parenteral nutrition, TPN).【适应证】当患者不能或不宜经口或胃肠道摄人营养素超过57天者，都是肠外营养的适应证，包括：1.重度营养风险或蛋白质一能量营养不良。2.胃肠道功能障碍，如消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、溃疡性结肠炎等。3.因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄人不足。4.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手术。5.抗肿瘤治疗期间。【禁忌证】1.严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。2.休克、器官功能衰竭终末期。【肠外营养制剂】(一)葡萄糖是肠外营养时主要的非蛋白质能源之二。用于PN的葡萄糖多为25%或50%的高浓度葡萄糖，其渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经外周静脉输注。机体利用葡萄糖能力有限，成人的代谢能力为5mg/(kg.min)，若过量或过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至高渗性非酮性昏迷。此外，在应激状态下机体利用葡萄糖的能力下降，部分多余的葡萄糖科转化为脂肪沉积于肝脏，引起脂肪肝。故每天葡萄糖的供给总量不宜超过300400g，其所提供能量约占总能量的50%60%。(二)脂肪乳剂是肠外营养时主要的非蛋白质能源之一。目前临床多采用以大豆油或红花油为原料、磷脂为乳化剂制成的脂肪乳剂。脂肪乳剂是一种水包油性乳剂，主要由植物油、乳化剂和等渗剂等组成，其理化稳定性良好，微粒直径与天然乳糜微粒相仿。临床应用脂肪乳剂的目的在于提供能量和必需脂肪酸，并维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定。脂肪乳剂的成人供给量为128/( k吕d)，其所提供能量约占总能量的20%30%。脂肪与葡萄糖共同构成非蛋白质能量时更符合生理，故常将两者按约(1：2)(2：3)的比例配制营养液。（三）复方氨基酸溶液是肠外营养唯一的氮源，用于合成人体蛋白质。临床多采用复方结晶氨基溶液分为平衡型与特殊型两类，平衡型氨基酸溶液所含必需与非必需氨基酸的酸溶液，并按一定模式配制而成，其配方符合人体合成代谢的需要。复方氨基酸配方系针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用，如用于肝氨基酸溶液。氨基酸的成人供给量为11.5g/( kg.d)，所提供能量占总能量的 15%-20%.(四)电解质是参与调节和维持人体内环境稳定所必需的营养物质，肠外营养时需补充钠、钾、氯、钙、磷、镁等电解质。在有大量引流液丢失及其他额外丧失时，需根据血电解质水平，调整和补充各种电解质。临床常用制剂包括10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙及25%硫酸镁及甘油磷酸酯等。（五）维生素用于肠外营养的维生素制剂有水溶性和脂溶性两大类，均为复方制剂，每支注射液包含正常人体各种维生素每日的基本需要量。水溶性维生素包括维生素B族、维生素C和生物素等，脂溶性维生素则包括维生素A、维生素D、维生素E和维生素K。水溶性维生素在体内无储备，若不能正常进食则会缺乏，而脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不致缺乏。长期TPN时常规提供多种维生素。在感染、手术等应激状态下，人体对部分水溶性维生素，如维生素C、维生素B、等需要量增加，应适当增加供给量。（六）微量元素一些微量元素，包括锌、铜、铁、硒、硌、锰、碘等均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程，其临床意义不可忽视，长期TPN时须注意补充。临床通常采用复方注射液，每支含有正常人体每日需要量。【肠外营养的实施】（一） 输注途径肠外营养的输注包括周围静脉和中心静脉两个途径，需视病情、营养液组成、输液量及护理条件等而选择。1.周围静脉途径 对于短期进行肠外营养、中心静脉置管是禁忌症或不能实施时，可选择经周围静脉输注营养液。要求输注的营养液渗透压不大于900mosmol/L，外周静脉较好。2.中心静脉途径对于长期进行肠外营养的患者，宜选择经中心静脉途径输注。中心静脉置管可分为直接经皮或隧道式中心静脉导管(central venous catheters,CVC)和经外周置人中心静脉导管(peripheraally inserted central catheters，PICC)。PICC是采用硅化橡胶或多脲烷材料的导管，经肘正中静脉或贵要静脉穿刺，经腋静脉到达上腔静脉留置导管。它的主要优点是可减少直接经颈静脉或锁骨下静脉插管引起的并发症，并且穿刺容易。(二)输注方式1.“全合一”输注“全合一”(all in one,A10)输注就是将所有肠外营养成分混合在一个容器内。其主要优点是：以较佳的热氮比和多种营养素同时进人体内，可增加节氮效果，也有利于合成代谢；简化输液过程，节省护理时间；各种营养素混合后在24小时内匀速输注，可降低代谢性并发症的发生率；全封闭的输液系统，使用过程中无需排气和更换输液器，可大大减少污染机会；混合后的高浓度葡萄糖被稀释，其渗透压降低，使经外周静脉输注成为可能。2.“二合一”输注在无条件进行“全合一”方式输注时，可采取“二合一”输注。将氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y形管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。该法的优点是灵活，比较适合于临床病情变化大的患者(如ICU患者)。3.单瓶输注该种方法各营养素非同步输人，可导致一些营养素的浪费。此外，单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂时，可因单位时间内进人体内的葡萄糖或脂肪酸量较大而增加代谢负荷，甚至并发相应的代谢性并发症，故单瓶输注现已不推荐使用。【并发症及其防治】(一)与静脉穿刺置管有关的主要并发症1.气胸 由于深静脉置管时穿刺针误人胸腔而致，患者于静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难及同侧呼吸音减弱等，应疑为气胸的发生，胸部X线检查可明确诊断。临床处理应视气胸的严重程度予以观察、胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流。2.血管损伤 由于在同一部位反复穿刺损伤血管而致，表现为出血或血肿形成等，应予以立即退针，并行局部压迫止血。3.胸导管损伤 常见于左侧锁骨下静脉穿刺者。若发现有清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管。患者偶可发生乳糜漏，多数可自愈，少数需引流或手术治疗。4.空气栓塞 为肠外营养最严重的并发症，可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落所致。一旦发生，后果严重，大量空气进人可致死。故锁骨下静脉穿刺时，应置患者于平卧位，并嘱其屏气。置管成功后要及时、妥善连接输液管道，输液结束后应旋紧导管塞，以防空气进人导管。一旦疑为空气栓塞，应立即置患者于左侧卧位。5.导管错位或移位 锁骨下或头静脉穿刺置管时，导管可错人同侧颈内或颈外静脉，或因导管固定不妥而移位。表现为输液不畅或患者主诉颈部酸胀不适、X线透视可发现导管错位或移位。导管移位导致液体渗漏，可引起局部肿胀。若位于颈部，可压迫气管引起呼吸困难，应停止输液，拔除导管，并做相应的局部处理。6.血栓性浅静脉炎 常见于经外周静脉营养支持者，其主要原因是输液的血管管腔细小，高渗营养液不能得到及时稀释而引起化学性的血管内皮损伤。表现为输注部位静脉条索状变硬，并出现红肿和触痛。一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。(二)代谢性并发症1.高渗性非酮性昏迷 常见原因为单位时间内输人过量葡萄糖或体内胰岛素相对不足。临床主要表现为血糖升高(4ommoL/L)、渗透性利尿(loooml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。处理措施：停用含糖溶液；回采用低渗盐水(0.45%)以250ml/h的速度输入，降低血渗透压。但应注意避免血浆渗透压下降引起急性脑水肿；输入胰岛素，促使葡萄糖进入细胞内，降低血糖水平。2.低血糖性休克 由于突然停止输注高浓度葡萄糖溶液或外源性胰岛素用量过大所致。临床表现为心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，甚至休克症状。予以静脉推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液即可缓解。3.高脂血症或脂肪超载综合征 脂肪乳剂输人过快或过量，可引起高脂血症。若患者出现发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾大、骨骼肌肉疼痛等症状时，应疑为脂肪超载综合征，并立即停输脂肪乳剂。对长期应用脂肪乳剂的患者应定期作脂肪廓清试验，以了解机体对脂肪的代谢和利用能力。4.肝功能损害 主要由于葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性，临床表现为血清胆红素浓度升高及转氨酶升高。采用双能源、以脂肪乳剂替代部分能源、减少葡萄糖用量、更换氨基酸制剂或停用TPN12周后，这种并发症可得以逆转。(三)感染性并发症主要是导管性和肠源性感染，包括：1.导管性脓毒症 常因静脉穿刺置管、营养液配制和局部护理过程中无菌操作技术不严所致。患者表现为难以解释的突发性寒战、发热，甚至感染性休克。须立即停止输液，按无菌技术要求拔管，并将导管尖端剪下二段，同时采取周围血分别作细菌和真菌培养，细菌培养同时作抗生素敏感试验。拔管后立即建立周围静脉通道，更换输液系统和营养液，并根据病情选用抗生素。观察1224小时后，可按需要重新更换部位穿刺置管。2.穿刺部位感染 一般发生于置管数天或数周后，表现为穿刺部位红肿、发热及压痛。若处理不及时，可成为全身性感染的原发灶。预防的关键在于穿刺过程中严格无菌操作，并加强局部日常护理。3.肠源性感染 TPN患者由于长期禁食，其肠道缺乏食物刺激，加之体内缺乏乏谷氨酰胺，可使肠黏膜屏障功能减退，导致肠内细菌和内毒素易位，损害肝及其他器官功能，并发肠源性感染，最终可导致多器官功能衰竭。故应尽早改用肠内营养，补充谷氨酰胺或在PN同时增加经口进食机会，以保护肠屏障功能。【护理评估)见本章第一节“肠内营养支持患者的护理”。【常见护理诊断/问题】1.有感染的危险 与中心静脉留置、营养液污染、患者营养不良、抵抗力下降及长期禁食致肠黏膜屏障受损有关。2.舒适度减弱 与留置静脉导管，高渗性液体刺激血管及长时间输液致活动受阻有关。3.潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、糖或脂肪代谢紊乱等。【计划与实施】肠外营养支持患者的护理目标是，患者能够：体温维持正常、无局部或全身感染征象；无气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、糖或脂肪代谢紊乱等并发症发生，或并发症能被及时发现并处理。(一)代谢性并发症的预防和护理1.控制输液速度 当葡萄糖、脂肪和氨基酸的输人速度超过人体的代谢能力时，患者可出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿。因此，需严格控制输注速度。加强临床观察，一旦发现患者尿量突然增多，神志改变，应疑有高渗性非酮性昏迷。若患者脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷，应疑及低血糖性休克。出现以上异常情况，应立即抽血送检血糖并协助医师积极处理。2.定期进行生化监测 根据患者临床营养状况和所处的肠外营养阶段，定期进行生化监测。所有患者应在开始肠外营养之前进行血和尿液的实验室评估，记录基线值用于以后进行比较，评估患者有无发生水、电解质代谢紊乱及肝肾功能(二)导管护理1.周围静脉置管护理