脓毒血症指南（课堂PPT）

2008严重脓毒血症-指南解读成都市第二人民医院呼吸科,1,脓毒症管理指南背景2008严重脓毒症和脓毒症休克指南简介我科重症患者分层管理管理方案,目录,2,脓毒症管理指南背景,脓毒症定义感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。,3,脓毒症管理指南背景,全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者：体温38或36心率90次/分呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32mmHg或机械通气白细胞计数12*109/L或90次/分呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32mmHg或机械通气白细胞12*109/L或4*109/L2、脓毒症病人符合低血压（收缩压90mmHg和/或从基线下降40mmHg和/或平均动脉压70mmHg)，对静脉输注剂量20-40mL/kg晶体液无反应，按脓毒症休克处理。,32,严重脓毒血症和脓毒症休克诊治流程,1、入选严重脓毒血症监护室标准,严重脓毒症：低灌注和乳酸酸中毒（乳酸4mmol/L）意识改变急性呼衰、肾衰、心衰或肝衰新发凝血功能障碍或血小板减少症,脓毒症休克：脓毒症合并MAP70mmHg或SBP90mmHg，对静脉输注剂量20-40mL/kg晶体液无反应，血乳酸4mmol/L）。,33,2、早期诊治流程图,t-sepsis:诊断严重脓毒症和脓毒休克症的时间t-resuscitation:开始液体复苏时间T-ICU：进入脓毒症重症监护室的时间1hritems:入院1小时需查全血球计数、肝功能、肾功、电解质、血乳酸、血气分析、全血球计数、凝血酶原时间(PT)/部分凝血活酶时间（PTT）/国际标准化比率（INR），皮质醇水平,给予抗生素前，进行两次血培养、尿液分析或尿培养及适当的伤口分泌物培养，肌酸磷酸激酶（CPK)，肌钙蛋白，B型尿钠肽（BNP）。2hritems:入院2小时需行中心静脉置管，监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、CVP、MAP、SpO2。4hritems:入院4小时首剂抗生素使用及行保护性通气策略6hritems:入院6小时达到CVP:8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65-90mmHg或收缩压90mmHg；ScvO270%或SvO265%；心率120次/分。24hritems:入院24小时血糖150mg/dl,高压30cmH2o。,34,3.特殊检查（影像学检查、心电图等）4.静脉输液（液体复苏）：在最初复苏的6小时内达到复苏目标：CVP:8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65mmHg或收缩压90mmHg；ScvO270%或SvO265%.；尿量0.5ml.kg-1.h-1。5、静脉输液后仍持续性低血压（感染性休克）和或乳酸4mmol/L,加用血管活性药物6、强心剂治疗（用于心脏充盈压升高而低CO提示有心肌功能障碍者）7、类固醇激素用于液体复苏和大剂量升压药后仍然呈低血压状态者。,35,8、初始经验性抗生素治疗：病源学诊断和寻找感染源入院患者1小时内静脉输注抗生素，据卫生部临床抗生素合理使用指导原则、社区获得性肺炎、院内获得性肺炎、慢性阻塞性肺病诊治指南，针对不同感染源，选择相应的一种或多种抗生素进行初始经验性抗生素治疗每天评估抗生素的使用情况感染源的控制,36,9、血糖控制10、重组活化蛋白C（rhAPC）（目前我院尚无药）1、血液制品的应用血红蛋白/，应输注红细胞使血红蛋白达/。血小板计数，无论有无出血均需要输注血小板。2、机械通气治疗ALL/ARDS病人机械通气时采取肺保护性通气策略,限制吸气平台压策略。无创性机械通气3、镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒症的应用4、碳酸氢盐治疗5、深静脉血栓的预防6、应激性溃疡预防17、肾脏替代治疗,37,符合转出标准及时转出严重脓毒症监护室标准：（1）体温正常超过2-3天（2）平静时心率100次/min（3）平静时呼吸24次/min（4