出口茶叶种植基地检验检疫备案

出口茶叶种植基地检验检疫备案申 请 表 茶 叶 基 地 名 称 茶 叶 基 地 地 址 出口茶叶卫生注册企业名称 申请日期： 年 月 日批准备案编号： 浙江出入境检验检疫局印制注意事项：1、出口茶叶种植基地应该按照规定逐项填写本表，一式三份，文字简练、清楚，内容真实。2、茶叶基地名称按“出口企业名称（简写）+种植基地地址”原则填写。如浙江三明茶业有限公司余杭彭公茶叶种植基地，其名称为：“浙江三明余杭彭公基地”。3、出口茶叶卫生注册企业审查后，应当签署是否同意向检验检疫机构备案的意见。并按下列类型在“出口企业对基地备案意见”栏内注明与备案单位的关系及使用或合同年限等内容：（1）直接控制基地：由茶叶出口企业直接管理基地，茶叶基地的栽培、施肥、施药、采摘到加工整个过程都是在出口企业的可控范围内。（2）间接控制基地：茶叶出口企业通过与投资基地者（包括初加工、精加工企业）签订购销合同，获得原料，并指导基地的质量安全控制工作。（3）协议基地：出口企业与某一行政区域的农户签订管理和购销协议，并对协议农户进行编组管理，派出植保员与农户代表共同按照规定对基地的质量安全进行控制。4、本表由出口茶叶卫生注册企业在申请基地备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构。出口茶叶种植基地情况基地名称基地地址基地负责人电话传真植保员姓名资格证号兼职 专职电话茶园面积 (亩)年产量(干茶计)地势山区 丘陵 平原主要茶树品种种植经营方式农户分散种植，自负盈亏；基地雇工种植；其他茶园周围环境:专用农药保管仓库及状况:农药管理： 出口企业统一采购，统一保管，统一施药； 出口企业统一采购，统一供应，基地领用并施药； 出口企业制定可选农药清单，制定农药供应商，基地按出口企业要求购药和施药； 出口企业制定可选农药清单，基地按照可选农药清单自行确定农药供应商采购农药和施药； 出口企业作原则要求，由基地制定可选农药清单，基地统一采购和施药； 出口企业作原则要求，基地制定可选农药清单，茶园承包户自行采购农药并施药； 出口企业和基地作原则要求，由茶园承包户自行采购农药并施药； 其他方式（请注明）：农药使用前是否经批准：是 否； 批准部门：出口企业 基地 其他（请注明）农药来原或购买途径：农药施放程序（农药的领用、稀释、施放）：施药后的安全处理程序（空瓶、剩余农药、喷药用具等）：施药人员的安全措施（人员培训、防毒用具等）：农药保管人员名单：农药施放人员名单： 茶叶基地承诺：1 保证不在茶树上使用规定禁止使用的农药。2 保证所使用的农药来源合法，并保存购药票据。3 保证茶叶生长期间实行用药登记，保存相应记录3年，并遵守安全用药的有关规定。4 保证遵守检验检疫有关法律法规。基地负责人签字（单位盖章） 年 月 日 续表出口茶叶卫生注册企业填制单位名称卫生注册号基地管理部门植保员证号电话与申请备案基地的关系直接控制基地 间接控制基地 协议基地 其他合同年限输往国别输欧盟日本基地 输其他国家加工品种数 量（吨）初加工精加工企业名称批号编制方式与出口企业的关系企业名称批号编制方式与出口企业的关系对基地备案的意见： （盖章） 年 月 日检验检疫局初审意见检