围术期液体治疗的进展ppt课件

围术期液体治疗的研究进展,北京大学第一医院麻醉科王东信,1,病例介绍：病史,患者男性，53岁，体重86kg，身高172cm现病史左前额骨纤维瘤切除术后24年术后复发15年伴左眼视力下降进行性加重入院诊断：左额眶沟通瘤瘤切除术既往史无高血压、心脏病、糖尿病等病史磺胺药过敏,2,病例介绍：麻醉、手术过程(6月22日),入室BP140/80mmHg，HR70bpm，SPO297%桡动脉压、中心静脉压、3个外周静脉通路8:30麻醉诱导9:40手术开始14:30完成左颞部、颅眶内肿瘤切除15:00开始颅底肿瘤切除。23:10手术结束，回SICU,3,病例介绍：术中液体平衡,术中液体平衡：+10400mL,4,病例介绍：术后液体平衡情况,术后第17天液体总平衡9665mL,5,病例介绍：术后胸部X线片变化,6.23(术后第1日),6.28(术后第6日),6.26(术后第4日),6,病例介绍：术后一般生命体征变化,7,病例介绍：术后动脉血气变化,8,病例介绍：术后情况,术后第1天(6月23日)：神志恢复，全身水肿甘露醇125mLq8h、速尿20mgq8h，交替术后第3天(6月25日)：肌酐升高停甘露醇术后第5天(6月27日)：气管切开术后第7天(6月29日)：脱离呼吸机术后第8天(6月30日)：回病房术后2月(8月25日)：出院,9,液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害限制性液体“目标引导”的液体治疗,10,外科应激的内分泌反应,MooreFD.Metaboliccareofthesurgicalpatient.Philadelphia:WBSaunders,1959.,外科应激水钠潴留围术期应限制液体入量?,11,大手术细胞外液再分布(“第三间隙”)细胞外液容量应给予晶体液补充第三间隙的液体丢失?,ShiresT,AnnSurg1961;154:80310,“第三间隙”的细胞外液丢失,12,术中液体治疗计算法,术前液体缺失量生理维持需要量第三间隙丢失量失血量,13,接受胃切除术病人(70kg)的术中液体治疗,术前Hb15g/dL,禁食10hs,维持输液速度110mL/h,MillerRD,ed.Anesthesia,5thed.2000:16067.,14,围术期液体治疗,大的主动脉或腹部手术：除补充失血外术中输液4-6L周围血管手术：失血量很少，但手术当天24h的输液量超过6L腹腔镜胆囊切除术：手术当天24h的输液量将近4L,LangK,AnesthAnalg2001;93:405-9ChristophersonR,Anesthesiology1993;79:422-34GlaserF,AnnSurg1995;221:372-80,15,围术期液体治疗,大手术后病人体重增加5-10kg并不罕见术后体重增加主要因围术期液体正平衡所致,HolteK,BrJAnaesth2002;89:62232.KudskKA.AnnSurg2003;238:64950.,16,液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害限制性液体“目标引导”的液体治疗,17,Howmuchharmdoesexcessfluidreallycause?,18,SICU中液体过负荷的发生率和危害前瞻性研究48例连续病人体重的急性变化及其对临床治疗的预后的影响,CritCareMed.1990Jul;18(7):728-33.,Postoperativefluidoverload:notabenignproblem.LowellJA,SchifferdeckerC,DriscollDF,BenottiPN,BistrianBR.NutritionSupportService,NewEnglandDeaconessHospital,HarvardMedicalSchool,Boston,MA02215.,19,40%的病人存在输液过量(体重增加术前10%)输液过量病人并发症发生率更高ICU停留时间更长输液过量病人的死亡率更高(31.6%vs.10.3%),CritCareMed.1990Jul;18(7):728-33.,20,Perioperativeweightgainandmortality,体重增加越多，死亡率越高,CritCareMed.1990Jul;18(7):728-33.,*P0.008,21,13例既往健康病人、ASAI(10/13)、平均38岁，术后38h内死于肺水肿无明确的先兆症状心跳骤停是最常见(n=8)第一个24h液体平衡平均+7L,CHEST1999;115:13711377,22,肺切除手术后并发症和住院期间死亡的危险因素107例择期肺切除术病人术后并发症发生率29%，总死亡率10.3%,23,术后并发症和死亡分析的参数,24,术后并发症的危险因素(logistic回归分析),25,术后死亡的危险因素(logistic回归分析),26,前瞻性、双盲、随机交叉试验12例健康志愿者在3h内接受LR输注大量输注(40mL/kg)背景输注(5mL/kg),(AnesthAnalg2003;96:15049),27,大量输注LR导致肺功能明显下降，并持续24h,(AnesthAnalg2003;96:15049),28,Whyarepatientssensitivetolargevolumesofcrystalloid?,麻醉、手术期间晶体液的清除速度是健康志愿者的10-20%静脉输入的晶体液在20-30min后即离开血管腔，与组织间隙液体平衡,HahnRG.AnesthAnalg2007;105:304,29,液体治疗对心肌做功Starling曲线的影响,30,液体治疗对肺部跨毛细血管膜液体流动的影响,毛细血管内静水压,毛细血管内胶体渗透压,组织内静水压,组织内胶体渗透压,31,Aggressivefluidstrategiesadverselyaffecteverysystemandorgan,ProwleJRetal.NatRevNephrol2010;6:107,32,液体治疗的传统观念液体治疗过度的危害限制性液体治疗“目标引导”的液体治疗,33,术中液体治疗是否影响术后呼吸功能恢复112例因食道癌接受经胸食道切除手术的病人回顾性研究：非限制性输液vs.限制性输液(液体平衡=1-2mL/kg/h,CVP0.5mL/kg/h)治疗组：标准治疗+维持O2ER27%,CHEST2007;132:18171824.,O2ERe=(SaO2-ScvO2/SaO2),57,58,Therapeuticinterventions,Total,Intraop,Postop,CHEST2007;132:18171824.,59,60,Numberandtypeoforganfailures,住院时间：(11.33.8)daysvs(13.46.1)days,p0.05,CHEST2007;132:18171824.,61,早期治疗维持O2ER500mL对照组：标准液体治疗治疗组：经食道超声多普勒维持最佳SV,Anesthesiology2002;97:8206,69,Intraoperativefluidmanagementalgorithm,Anesthesiology2002;97:8206,70,IncidenceofPostoperativeComplications,Anesthesiology2002;97:8206,71,术后进食固体食物时间：对照组(4.70.5)天vs治疗组(30.5)天(P=0.01)术后住院时间：对照组(73)天vs治疗组(53)天(P=0.03),Anesthesiology2002;97:8206,目标引导液体治疗促进胃肠功能恢复减少PONV发生缩短住院时间,72,术中经食道超声多普勒引导的液体治疗改善预后?RCT研究,128例拟行结直肠手术病人对照组：常规循环监护，CVP12-15mmHg治疗组：常规循环监护，SV监护维持最佳SV,BrJAnaesth2005;95:63442,73,BrJAnaesth2005;95:63442,74,Postoperativehospitalizationandrecoveryofgutfuntion,BrJAnaesth2005;95:63442,75,Postoperativecomplication,BrJAnaesth2005;95:63442,76,术中多普勒超声引导的液体治疗改善胃肠道功能恢复减少胃肠道并发症发生缩短住院时间,BrJAnaesth2005;95:63442,77,5项RCT研究，420例腹部大手术病人食道多普勒目标引导治疗常规治疗目标引导的围术期液体治疗改善病人预后?,Anaesthesia,2008,63,pages4451,78,ICUadmissions,Anaesthesia,2008,63,pages4451,目标引导治疗减少需入ICU病人数量,79,Returnofbowelfunction,Anaesthesia,2008,63,pages4451,目标引导治疗加速术后胃肠道功能恢复,80,Overallrateofcomplications,Anaesthesia,2008,63,pages4451,目标引导治疗减少术后并发症发生率,81,Hospitalstay,Anaesthesia,2008,63,pages4451,目标引导治疗缩短术后住院时间,82,PhanTDetal.JAmCollSurg2008;207:935,83,DecreasedlengthofstaywithGDT,PhanTDetal.JAmCollSurg2008;207:935,84,DecreasedtimetoresumefulldietwithGDT,PhanTDetal.JAmCollSurg2008;207:935,85,DecreasedmorbiditywithGDT,PhanTDetal.JAmCollSurg2008;207:935,86,Averageincreasedvolumeco