医学院大学完整--胸部损伤ppt课件

.,1,胸部损伤,石应康杨建四川大学华西医院,.,2,医学5年制教学目的要求,了解胸伤的伤因谱介绍有关胸伤的最新科研成果1：胸伤流行病学掌握胸伤分类（将一次受伤看作一个病，多器官伤看成一个病多样表现）伤因分类、伤道分类、器官部位分类掌握不同类型胸伤的共同内容(总论,作为一个病串讲)病理生理改变、诊断、急救原则掌握代表性类型-表现、诊断、治疗原则方法(各论,选讲)代表性：肋骨折-连枷胸、血气胸(对比)、心刀伤-血心包了解创伤性窒息的病因、临床表现及治疗(选讲)补充研究成果2：当代胸伤临床特点胸伤伴多发伤：全局观点，统筹救治心脏刀伤“三期四型”，配套处理,.,3,当代胸伤伤因特点,特点1：时代性1949-1966，经济欠发达，和平1960-1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤1970-1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少1983-1990，经济发展/社会活跃，创伤增加1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境特点2：社会性1990，交通事故、工伤事故、治安事件构成胸伤原因的85%特点3：严重性三高：发病率升高,高能量致伤,多发伤比例高,返回,.,4,五年制2学时讲题菜单,总论胸伤分类分类1-病因分类2-伤道分类3-部位器官病理诊断方法胸伤急救思路程序ABC,各论肋骨折外固定:压迫/牵引;内固定连枷胸-肺挫伤-RDS-窒息气胸和血胸气胸对比血胸病生、进行血胸心脏锐器伤多发伤和胸腹联合伤,.,5,胸伤总论,分类病生急救,.,6,胸伤范畴,扩展范畴（多发伤观点）横膈损伤和胸腹联合伤头胸合并伤全身多发伤除外胸段脊柱伤上肢带（肩胛与锁骨）,基本范畴颈根-肋缘之间两肩关节之内,.,7,病例思考,2001-9-14，23:00pm,急诊室电话，胸伤会诊。26岁藏族男，15分钟前在武侯祠与体院学生酒后斗殴，被大砍刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg,HR150/分。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血。,返回,.,8,问题,致伤原因？生命体征是否稳定？有无威胁生命的问题需紧急处理？循环还是呼吸问题？如何急救处理？胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？如何梳理思路？组织这些诊断？从而合理、系统地安排治疗？涉及到治疗结果？,.,9,胸伤的分类,按病因分类按伤道分类按部位分类,.,10,胸伤分类1：按病因分类,常见原因锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm/gang-shot、机器machine爆震Explosive/blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown交通事故Traffic、其它,原因分类钝伤blunt碾压、跌倒、高坠、交通事故穿入伤penetrating锐器、钝器冲击（爆震伤）impact致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS复合伤compound，例：烧-冲复合伤,.,11,常见伤因示例,.,12,华西:胸伤研究和论文著作,.,13,华西胸外伤研究成果,.,14,分类2：按伤道分类,开放伤vs.闭合伤开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通类比：开放性骨折要点主语：胸膜腔伤道：经胸壁与否（壁层胸膜-皮肤）意义：生理学、细菌学区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因,.,15,闭合伤-开放伤的特点和区别,闭合伤Closed胸腔-外界交通非经胸壁损伤机制复杂、诊断困难多为挫伤、挫裂伤损伤面广，合并伤多见多有肋骨折危害因素：钝伤所致水肿伤情恢复较慢（天）多不需手术死亡较晚，循环呼吸衰竭,开放伤Open胸腔借胸壁通向外界损伤机制清楚、诊断较易多为组织器官裂伤损伤面窄，合并伤较少可无肋骨折危害因素：裂伤所致出血伤情进展快（小时）需手术者相对多死亡早，失血性休克,.,16,分类3：按损伤器官分类,胸伤每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：骨折Fracture左右何肋、单根/多根、单处/多处挫伤Contusion胸壁软组织、肺、心肌挫伤裂伤rupture皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂穿孔perforation/rupture室间隔穿孔从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）不会遗漏、逻辑清楚、身临其境,胸壁损伤,胸膜腔损伤,胸部脏器损伤,返回,.,17,其他器官,心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂,心脏破裂（血心包）,心脏损伤,支气管断裂或破裂,肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震,肺脏损伤,胸器官伤,血胸,气胸,胸腔损伤,胸骨折,肋骨折,骨性胸廓伤,裂伤,挫伤,软组织损伤,胸壁损伤,部位分类,小量中量大量；单纯性/进行性,闭合性、开放性、张力性,按损伤部位对诊断内容条理化,原因分类伤道分类部位分类,主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等,.,18,病理学,病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变,.,19,器官病理1：胸壁伤,胸壁软组织伤：挫伤挫裂伤,骨性胸廓损伤肋骨折：单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸)双侧和双测多发性胸骨折：,.,20,血胸定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）计量：400cc1500cc时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化)血气胸：=血胸+气胸,器官病理2：胸膜腔损伤,壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜,气胸定义：气体漏入密闭胸膜腔脏层-壁层胸膜分离负压减少/消除/逆转计量：30%60%分类：单纯-开放-张力,.,21,器官病理3：胸内脏器伤,肺损伤肺挫裂伤(肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图心脏损伤-挫/裂伤（昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂）分期（时间进程）：亚临床期subclinical临床期（分型）濒死期心内结构损伤乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔,失血休克型心包填塞型,.,22,器官病理4：胸伤合并多发伤,膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中胸腹多发伤/胸腹联合伤定义问题、出血问题头胸多发伤呼吸困难问题胸伤伴长骨折早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念纠正：多发伤与复合伤多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤,.,23,FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%，发病快无预兆，病死率20%，急性期过后恢复佳，常无后遗症。关键是预防和早期诊治。原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。预防：骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄必须扩髓时，髓腔挫每进3-4cm即拔出，负压抽吸溢脂,创伤后脂肪栓综合征FES,返回,.,24,暴力,高温,振动,暴力,多发伤,复合伤,概念，区别多发伤vs复合伤,返回,.,25,病理生理变化,基本改变胸壁软化负压变化（单/双侧）原因:胸壁软化/开放胸腔气液表现:负压减低(负压)负压消失(零压)负压逆转(正压)肺部变化心脏变化,病生要点胸壁浮动肺部压缩纵隔扑动残气对流静脉回流心包填塞（阻流）创伤性窒息（逆流）创伤湿肺心包填塞,.,26,诊断方法1,症状体征：胸痛（100%）多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向呼吸困难，咯血压痛。挤压征、骨擦感伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区皮下气肿。早期部位胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks三联征,外伤史,症状体征,诊断性胸穿(+辅检?),.,27,诊断方法2,辅助检查CXR目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影局限性：体位和盲区、off-supervisionUltrasound用于心包-心脏伤、胸液早期价值不大、off-supervisionDiagnosticPuncture（重点）迅速准确、经济可反复不搬动、under-supervision,.,28,诊断方法3,特殊的针对性检查超声TTE/TEE：血胸、心血管损伤肌钙蛋白cTnI/T：心肌挫伤血管影像DSA/CTA/MRA：损伤性主动脉瘤支气管碘油/内镜：支气管断裂检查禁忌早期伤员，尽量不要外送检查不稳定者，绝对避免外送检查,.,29,胸伤急救,有无威胁生命的问题存在？如有抢救程序ABC心肺复苏CPR&急诊室剖胸术有无病情不稳定，诊察思路（流程图）救治初定、后续处理（穿刺引流手术）,ERT,.,30,急救程序(A-B-C-),A-airway,开通呼吸道清理气道气管插管B-breath,恢复胸壁完整性和/呼吸动作关闭伤口，将开放伤变为闭合伤紧急减压、内外固定人工呼吸C-circulation,维持循环心脏复苏（必要时ERT）补充容量，抗休克,NeedleThoracotomy,返回,.,31,心肺复苏技术要点,胸外复苏头部过伸，开口捏鼻口对口人工呼吸胸外心脏按摩（图）开胸复苏/ERT胸内心脏按摩气管插管内通气疗效判定,返回,.,32,急诊室剖胸术ERT,EmergencyRoomThoracotomy,指征胸心刀伤濒死/胸伤失血休克(sBP60cm,深度3cm,普通的胸腔闭式引流,.,42,水封瓶,持续漏气：增加-调压瓶进行负压吸引,负压装置或吸引机,漏气多闭式引流+负压吸引,.,43,液多加容量瓶双瓶引流,水封瓶,容量瓶,.,44,三瓶负压吸引,水封瓶,容量瓶,调压瓶,负压装置或吸引机,20cmH2O,.,45,胸腔引流管：护理&拨管指征,护理原则：观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性状护理：1理顺管路，2疏通管口换瓶：1无菌操作，2防止漏气拨管指征：引流完成（2448Hr后气液流尽或液体10%特征胸壁浮动+反常呼吸：呼吸困难的重要原因早期不明显。疼痛肌痉挛，易延诊110天，延误率20%病生和治疗存在争议,.,67,胸壁浮动生理和治疗上的争议,多数学者：连枷胸不存在“摆动气”，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤开放性气胸“摆动气”不存在争议双方：呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因,.,68,因此，连枷胸治疗争议,固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫-低氧血症是肺挫伤所致。机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难加重，吸氧后PaO26.67KPa考虑ARDS,单纯连枷胸不必呼吸机内固定，效果不明显。,.,69,创伤性窒息,traumaticasphyxia,.,70,创伤性窒息traumaticasphyxia,伤因：钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压）其他原因：静脉高压-偶见机理：强力挤压-胸压骤增声门突闭-胸压骤增-心脉压迫-静脉无瓣-血液逆流