XX医院医疗质量管理考核细则(非手术科室)

XX医院医疗质量管理考核细则 非手术科室（500分） 一、 指标评价（100分） 考核内容 分值 扣分原因 结果 1、入出院诊断符合率95% 5 每下降1%扣0.5分 2、急危重症抢救成功率80% 5 每下降1%扣0.5分 3、三日确诊率90% 5 每下降2%扣0.5分 4、法定传染病报告率100% 5 漏报1例扣0.5分 5、医院感染现患率8% 5 每上升1%扣0.5分 6、医院感染漏报率10% 5 每上升1%扣0.5分 7、急救物品完好率100% 5 每下降1%扣0.5分 8、成分输血比例60% 5 每下降1%扣0.5分 9、重大医疗过失行为和医疗事10 每下降5%扣1分 故报告率100% 10、完成政府指令性任务比例10 每下降10%扣1分 100% 11、治愈好转率90% 5 每下降1%扣0.5分 12、院内急会诊到位时间1010 每超1分钟扣1分 分钟 13 、输血适应症合格率90% 5 每下降1%扣0.5分 14、继续医学教育 10 科室业务学习每月1次 （2） 科室业务学习没有不得分 院级业务学习参学率50% （4） 院级业务学习每下降2%扣 0.4分 三基三严考核合格率98%，补（4） 三基三严考核合格率每下考合格率100% 降2%扣0.4分 15、上级行政机关各种检查 10 检查存在不足每项扣1分， 获得表扬每项加0.5分。 二、医疗质量、医疗安全（300分） 考核内容 分值 扣分原因 结果 1、病案甲级率90% 60 定期抽查每科终末病历及 在架病历各10份，甲级率 下降1%扣3分，1份乙级病 历扣6分，1份丙级病历扣 12分。病史字迹清晰，结构 完整，内涵质量高，每份加 6分。 2、三级查房质量 30 定期抽查病历查房情况缺1 实行三级医师负责制，主次查房扣3分，上级医师查任每周查房，主治医师每天查房无指导性意见扣3分，缺房，住院医师早晚查房，对危每周科室大查房扣6分。三重病人随时巡视 级查房完整、分析具体、治 疗恰当每份加1.5分。 1 3、会诊质量 20 定期抽查申请单及会诊单， 邀诊及应诊科室必须按照不合格1例扣2分，会诊科上海市卫生局规定的时间及要室会诊不及时1例扣1分。求执行 会诊单书写清晰，格式完 整，治疗符合循征医学，每 例加1分。 4、有创性诊疗操作质量 20 发现操作者无大场医院相 有创性诊疗操作必须严格关技术准入许可不得分。 按规定执行并详细填写记录单 未按规范操作1例扣2分， 未按规定填写操作记录单1 例扣1分。 并发症发生率2%，发生1 例扣2分；超过2%，每上升 1%扣1分 5、临床用药质量 40 抽查使用抗菌药物病例，从 1. 贯彻落实抗菌药物临床应（20） 用药的适应症、选药、给药用指导原则，坚持抗菌药物分 时间、疗程、用药剂量、毒级使用，并在病历中有记录 副反应溶酶适应性等，检查2. 麻醉、精神药品按上海市卫 用药合理性，发现1例不合生局规定使用 格用药者扣2分，发现1例越级使用者扣2分，用药、改药、副作用无记录每例扣1分。 （20） 抽查使用麻醉、精神药品病 例，未按药物适应证、用药 剂量使用者1例扣2分。 6、单病种质量 30 检查所有病种质量病例，按 按卫生部病种质量控制相关标准及指标规定每例标准实施管理 扣3分。符合相关标准及指 标规定每例加1.5分。 7、临床路径质量 30 每月对所有已实施临床路 径的病例进行考核，发现未 按路径表执行者1例扣3 分。按卫生部颁布临床路径 病种，在增加一个病种加 1.5分。 8、申请单质量 30 定期抽查发现1张不合格者 各类检查单必须认真填写扣3分。申请单填写完整、出，不得缺项 字迹清晰每张加1.5分。 9、预防投诉、纠纷发生 40 发生1例投诉扣4分。全年 热情服务病人，增强责任无投诉，由考核会年终考核心，使命感，最大限度防止医酌情加分。 疗投诉纠纷 10、无差错事故发生 发生医疗差错事故，纳入大 2 场医院奖惩条例。 三、医疗制度（100分） 考核内容 分值 扣分原因 结果 1、是否建立各项制度及操作流25 定期检查发现缺少1项制度 程（指质控、医院管理年、最或流程扣2.5分。 安全医院、医疗质量万里行、医院管理评估等规定的制度） 2、实行24小时值班制 5 不定期检查发现值班医师 不在岗，每次扣0.5分 3、实行备班制度 5 不定期检查发现未按备班 表备班的每次扣0.5分 4、认真执行科内交接班制度并5 定期检查每发现缺1次交接 记录，危重病人实行床旁交接班扣0.5分，缺危重病人观班 察记录扣2.5分。 5、严格执行院内呼叫制度 5 不定期抽查未及时赶到现 二线班医师接到呼叫5分钟内场，每超1分钟扣0.5分。 赶到现场 6、传染病疫情报告制度 5 定期检查，发现迟报每例扣 0.5分，漏报1例扣1分 7、院内感染报告制度 5 定期检查漏报1例扣0.5分 发现院内感染病例及时书 面上报感染管理科 8、危重、疑难病例、死亡病例、10 定期抽查发现讨论记录过 出院病例讨论制度 简，流于形式每次扣1分， 没有扣5分。 9、危重病人抢救制度，有危15 定期抽查抢救危重病人，必 重病人抢救预案、参加人员、须有上级医师参加，反之每工作流程、抢救记录 次扣1.5分；抢救无记录每 次扣7.5分。危重病人抢救 成功1例加0.75分。 发现故意瞒报、漏报，每例10、医疗不良事件主动报告10 扣1分。主动报告，避免更制度 严重的医疗事件发生或将 伤害减小到最低的每例加 0.5分。 凡借病案未按时归还，每推11、