重症肺炎护理查房usr-(2)ppt课件

.,1,重症肺炎护理查房,重症医学科,2016年04月28,.,2,概述,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。目前，肺炎居死亡原因的第五位。,.,3,肺炎的原因,肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。,.,4,肺炎的分类,按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。,.,5,并发败,随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等,.,6,病因,常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,.,7,病理生理,病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留.重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。,.,8,诊断标准,1、症状：病初期可有发热，咳痰、气喘伴发热4天上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达3940，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷2、体征：早期体征不明显，呼吸困难、严重时出现呼吸急促，鼻翼扇动，口唇青紫肺部可闻到中、小湿罗音,.,9,诊断标准,3、实验室检查:特异检查：（1）血常规（2）痰液检查（3）胸部X线检查常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等,.,10,治疗原则,早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。,.,11,基本资料,患者19床许畅，女性，21岁，自幼痴呆,.,12,主诉,咳痰、气喘伴发热乏力4天。,.,13,现病史,患者4天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少量咳痰.3月30日拟“重症肺炎，入住呼吸内科。患者因呼吸困难，指脉氧80%左右，于03-319：30转入我科，来时患者神志呈浅昏迷状态，痴呆貌，自发睁眼，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏T37.8P145次/分，R37次/分，BP147/100mmHg。留置颈部金属气管套管在位，通畅，喘息明显，口唇紫绀，胸廓畸形，气道内可见大量黄脓痰，入科后立即予吸痰，持续生命体征监测，更换气管套管呼吸机辅助呼吸（VCV模式、PS10cmH2O,VT:480ml,f:15次/分FIO2：45%）抬高床头30-45度，妥善固定气管导管，定时监测气囊压，翻身拍背抽痰，预防压疮，医嘱予抗感染，稳定内环境，保护重要脏器，营养支持，预防深静脉血栓等对症处理。,.,14,现病史,化验室检查3-31血常规：白细胞计数:47.4x109/L;中性粒细胞比率:90.8%;红细胞计数:5.13x1012/L;血红蛋白:100g/L;红细胞压积:32.7%;血小板计数:593x109/L，最高体温38.5;4-01急诊血常规：白细胞计数:29.0x109/L;中性粒细胞比率:87.9%;淋巴细胞比率:5.6%，该患者经积极抗感染、排痰治疗后现血象较前明显下降，现继续予以泰能抗感染治疗，待病原菌结果予以目标性应用抗生素，密切监测患者生命体征变化，最高体温38.1。4-03痰培养提示：金黄色葡萄球菌感染，广泛耐药。该患者主要考虑坠极性肺炎，治疗上继续予以加强抗感染治疗及其他支持对症治疗，最高体温38.24-05急诊血常规：白细胞计数:27.0x109/L;中性粒细胞比率:82.3%;淋巴细胞比率:8.9%;血红蛋白:87g/L最高体温37.5;4-11患者体温恢复正常，4-15至今机械通气间断应用。现患者仍呈痴呆貌，心率波动在98次/分左右，呼吸在在20次/分左右，留置颈部气管套管在位，套管内吸氧下SPO2波动在98%左右，急诊血常规：白细胞计数:8.5x109/L;中性粒细胞比率:77.0%;淋巴细胞比率:17.1%;红细胞计数:4.67x1012/L;血红蛋白:101g/L;红细胞压积:32.9%;血小板计数:612x109/L。患者现血象提示感染指标基本降至正常范围内，肺部感染控制尚好，气道内白色粘痰量中，予以加强翻身拍背、电子振荡排痰，妥善固定气管导管，定时监测气囊压，严密观察患者病情变化。护理诊断,.,15,.,16,.,17,既往史,患者否认药物过敏史。,.,18,功能性健康型态,健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志清。营养代谢型态：平时以米食为主，住院来以鼻饲流质，进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便23日解一次。,.,19,功能性健康型态,活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉欠佳，卧床休息肢体活动量少。,.,20,功能性健康型态,角色关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系。性生殖型态：妻子体建，育2女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，家庭经济不富，故有顾虑。价值信仰型态：患者无宗教信仰。,.,21,家属健康史,父母均在，下有一弟弟和一妹妹均健康,.,22,心理社会史,家庭关系和睦，,.,23,客观资料,脑+胸+腹部CT（7-20）：两肺多发感染，心电图：窦性心律,X线（7-22）：。痰培养：大量金葡菌,.,24,客观资料,血气分析（1日）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/L血气分析（3）：PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。WBC:13.58*109/L血气分析5）：PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。WBC:14.45*109/L血气分析11）：PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。WBC:11.95*109/L血气分析（15）：PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。WBC:14.41*109/L,.,25,主要的护理诊断,清理呼吸道无效：痰液粘稠且不能自行咳出体温过高体交换受损：与患者缺氧有关患者无缺氧症状，血氧饱和度在96%以上营养失调：低于机体需要量有发生压疮的危险：与长期卧床有关,.,26,预期目标：病人的呼吸顺畅,1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。,.,27,体温过高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常,1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5）口腔护理6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。,.,28,。,.,29,知识缺乏：缺乏疾病防治知识,1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼.3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。4）患者开始拒绝留置导尿，向患者及家属解释导尿的需要，22日无菌操作下行留置导尿。,.,30,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的营养液的输入,.,31,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,。1）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。3）在无菌操作下更换引流管BIW，会阴消毒BID。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,.,32,潜在并发症：感染性休克,1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧状态。4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量2、纠正酸中毒3、血管活性药物4、糖皮质激素5、抗感染治疗5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情专归。,.,33,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,.,34,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次,1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导生大黄敷脐,用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。现患者在开塞露辅助下排便一次。,.,35,重症肺炎,定义、诊断标准及一般概况,.,36,重症肺炎的类型,社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)1.ICU获得性肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎3.其它：重危患者肺炎,.,37,重症CAP诊断标准,主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰,次要标准1.