导管相关MRSA血流感染的治疗ppt课件

.,1,导管相关MRSA血流感染的治疗,Van-3-20140716-504,.,2,内容,概述与诊断权威指南推荐规范化使用万古霉素预防与控制,.,3,概述与诊断,.,4,美国每年重症监护病房的中心静脉置管日(在指定时间内特定人群中所有患者暴露于中心静脉插管的总天数)总计1500万日。ICU中每年发生的CRBSI约为8万例,而在整个医院范围内,预计每年发生的病例数可高达25万例。,.,5,2009-2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性检测分析（复旦大学附属中山医院）,.,6,ICU感染的分布,VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.,肺部感染，腹部感染和血流感染位居ICU感染前三位,.,7,导管相关血流感染定义Catheter-relatedbloodstreaminfection,菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体征（例如：发热，寒战，和/或低血压），而且除导管外无其他病灶。患者符合以下至少一项：导管半定量培养15CFU，或定量培养103CFU，导管和外周血培养出相同病原；导管与血标本定量培养比值3:1CFU/mL；阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血至少早2小时）,ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145,.,8,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,SafdarN,MakiDG.Inflammationattheinsertionsiteisnotpredictiveofcatheter-relatedbloodstreaminfectionwithshort-term，noncufedcentralvenouscatheters.CritCareMed.2002;30(12):2632-5,发病机制,.,9,CRBSI:感染途径,皮肤感染接头污染血源性感染输液感染,.,10,血流感染的分类,血流感染(BSI),汪复等实用抗感染治疗学人民卫生出版社2012年11月第2版,非复杂性BSI,复杂性BSI,.,11,CRBSI:诊断,临床表现包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。,.,12,CRBSI:诊断,实验室诊断快速诊断：主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(acridine-orangeleucocytecytospin,AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法导管培养诊断：金标准定量培养和半定量培养血培养诊断,大部分的CRBSI发生于插入部位、导管连接部位或两者。长程导管，尤其是隧道导管，导管尖端尤易发生血流感染。CRBSI为增加住院时间及住院费用的独立因素。,.,13,革兰阳性菌是血流感染的主要致病菌,G+61.9%,G-38.1%,李光辉等.2011年中国CHIINET血培养临床分离菌的分布及耐药性.中国感染与化疗杂志2013;13(4):241-247,.,14,革兰阳性菌在血流感染病原菌中的比例逐年上升,1、王进等2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌构成及耐药性中华医院感染学杂志2008;18(9):1238-12422、王进等2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌构成及耐药性中华医院感染学杂志2010;20(16):3、薛峰等Mohnarin2009年度报告:血标本来源的细菌耐药监测中国临床药理学杂志2011;21(5):352-3564、李光辉等.2010年中国CHIINET血流感染的病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志2012;12(4):251-258,革兰阳性菌比例(%),1,2,3,4,.,15,革兰阳性菌所致血流感染的发病率升高,MartaRodrguez-Creixemsetal.BloodstreamInfectionsEvolutionandTrendsintheMicrobiologyWorkload,Incidence,andEtiology,19852006Medicine;2008;87(4):234-249,.,16,葡萄球菌属是革兰阳性菌所致血流感染中最主要的致病菌,WisplinghoffH,BischoffT,TallentSM,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.CID2004;39(3):309-317.,.,17,血流感染患者的葡萄球菌感染以耐药菌株为主,李光辉等.2011年中国CHIINET血培养临床分离菌的分布及耐药性.中国感染与化疗杂志2013;13(4):241-247.,分离率(%),.,18,CRBSI:诊断分级,1、确诊：至少包括以下各项中的1项有1次半定量(每导管节段15CFU)或定量(每导管节段1000CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数5：1；阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h);导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。,.,19,2、临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗，症状好转；菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻,CRBSI:诊断分级,.,20,3、拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,CRBSI:诊断分级,.,21,具有血管内导管的患者；具有感染表现，如发热、寒战或/和低血压；除了导管感染外，没有其他的明确血源感染灶；至少一次外周血细菌或真菌培养阳性；且至少包括以下各项中的1项：有1次半定量(每导管节段15CFU)或定量(每导管节段1000CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；同时有5：1的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉)；阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h);导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。,诊断标准,.,22,血流感染的治疗原则,尽快开始经验治疗(留取血和其他标本送培养后)根据患者原发病种类、免疫缺陷情况、流行病学资料、可能的入侵途径等，对病原菌种类及当地病原菌耐药变迁情况拟定经验治疗方案获知细菌药敏报告后及时调整用药可采用两种有效药物联合，亦可单药治疗开始时宜静脉给药，以保证疗效疗程宜较长，体温平稳后尚需继续用药7-10天，如有迁徙病灶者则需更长,汪复等实用抗感染治疗学人民卫生出版社2012年11月第2版,.,23,抗菌药物选择,MRSA高发医疗机构,经验治疗建议应用万古霉素。如万古霉素对MRSA的MIC2g/mL,可考虑替换治疗，如达托霉素（A-）。不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊CRBSI的经验治疗（A-）,ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145,*根据细菌培养及药敏结果调整用药*在开始抗生素治疗前留取血标本做培养,.,24,权威指南推荐,.,25,*非复杂性BSI：血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2-4h内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶*复杂性BSI：血培养阳性，但不符合上述非复杂性BSI的定义,中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略一专家共识中国感染与化疗杂志2011；11(6):401-416,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略,.,26,ClinicalPracticeGuidelines的治疗推荐,ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145,.,27,2011IDSAMRSA菌血症与感染性心内膜炎中的治疗推荐,LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.,.,28,2011万古霉素临床应用专家共识MRSABSI治疗推荐,万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)z中国新药与临床杂志2011;30(8):561-573,.,29,2013热病MRSABSI治疗推荐,.,30,多年CHINET监测数据MRSA与MRCNS对万古霉素始终保持100%敏感,1.汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2008;8(1):1-9.2.汪复,朱德妹,胡付品等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2008;8(5):325-333.3.汪复,朱德妹,胡付品等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2009;9(5):321-329.4.汪复,朱德妹,胡付品等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2010;10(5):325-334.5.朱德妹,汪复,胡付品等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2011;11(5):321-329.6.胡付品,朱德妹,汪复等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2012;12(5):321-329.,.,31,2011SENTRY耐药监测项目金葡菌与CNS对万古霉素保持100%敏感,美国29家医疗中心分离得到的1555株革兰阳性球菌,敏感率(%)*,*根据2012年欧洲EUCAST药敏判断标准,JonesRN,FlammRK,SaderHS,etal.UpdateofDalbavancinActivityintheUSA:ReportfromtheSENTRYProgram(2011).ICAAC2012.,.,32,2011LEADER耐药监测项目常见GPC对万古霉素保持100%敏感,RossJE,MendesRE,FlammRK,etal.LinezolidExperienceandAccurateDeterminationofResistance(LEADER)Programfor2011:USASurveillanceReport.ICAAC2012.,.,33,万古霉素杀菌活性持续长达32小时，显著优于利奈唑胺,LaPlanteKLandRybakMJ.ImpactofHigh-InoculumStaphylococcusaureusontheActivitiesofNafcillin,Vancomycin,Linezolid,andDaptomycin,AloneandinCombinationwithGentamicin,inanInVitroPharmacodynamicModel.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2004;48(12):4665-4672.C,.,34,2012万古霉素治疗GPC的Meta分析,电子数据库检索相关文献(1950.1-2011.9),检索关键词：万古霉素、替考拉宁、糖肽类、利奈唑胺、特拉万星、达巴万星、奥利万星、头孢洛林、头孢吡普、达托霉素、替加环素、达福普汀、皮肤软组织、肺炎、菌血症、革兰阳性球菌、金葡菌、MRSA肠球菌,最终纳入53个随机对照研究,KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-363,.,35,2012万古霉素治疗GPC的Meta分析万古霉素的临床疗效从未被超越,KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-363,.,36,2012万古霉素治疗GPC的Meta分析万古霉素的临床疗效从未被超越,结果显示，对于ITT人群的治疗，万古霉素的疗效从未被超越万古霉素对中性粒细胞减少伴发热、肺炎、菌血症、SSTIs的疗效与以上抗生素相当,KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-363,.,37,2007年FDA就利奈唑胺的使用向医生发出警告,FDAAlert3/18/2007.2.WilcoxMH,TackKJ,BouzaE,etal.ComplicatedskinandskinstructureinfectionsandCatheterRelatedBloodstreamInfectionsNoninferiorityofLinezolidinPhase3Sutdy.ClinicalInfectiousDisease2009,48:203-212.,.,38,万古霉素/庆大霉素vs达托霉素治疗金葡菌所致的BSI及心内膜炎万古霉素组的死亡率及BSI迁徙/复发率较低,比率(%),SusanJ.Rehmetal.DaptomycinversusvancomycinplusgentamicinfortreatmentofbacteraemiaandendocarditisduetoStaphylococcusaureus:subsetanalysisofpatientsinfectedwithmethicillin-resistantisolates.JAntimicrobChemother.2008;62(6):1413-1421.,.,39,2013年关于万古霉素和利奈唑胺的系统性回顾和META分析万古霉素肾毒性的发生率不高于利奈唑胺,研究共纳入9个随机对照研究共4026例患者万古霉素和利奈唑胺的肾毒性未有显著差异,AndreCKaliletal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysisBMJOpen.2013Oct14;3(10):e003912,.,40,规范化使用万古霉素,.,41,稳可信说明书用法用量,肾功能正常患者：成人：2g/天，500mgq6h或1gq12h，可根据年龄、体重、症状适量增减儿童：40mg/kg/天，分2-4次静滴新生儿：1015mg/kg/次出生1周内，q12h给药出生1周到1月，q8h给药老年人：500mgq12h或1gqd给药肾功能受损患者：每天剂量应适当减少(参照稳可信产品说明书),万古霉素说明书,.,42,肾功能损害患者的给药稳可信产品说明书指出，肾功能损害患者同健康人相比，血中药物浓度的半衰期延长有必要对其用药量加以修正，从下图根据肌酐清除率可计算出给药量的修正值,摘自万古霉素说明书,肌酐值以mol/L表示时：K=0.814肌酐值以mg/dL表示：K=72本公式应用于女性值，求得值0.85首次负荷剂量：15mg/kg,说明书推荐调整法：肾功能减退时万古霉素剂量调整方法,.,43,万古霉素纯度提高肾毒性发生率大大减少,RybakM,LomaestoB,RotschaferJC,etal.Therapeuticmonitoryofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheASHP,IDSAandtheSIDP.AmJHealth-SystPharm2009,66:82-98.林东昉、吴菊芳、张婴元等。利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验。中国感染与化疗杂志2009,9(1):10-17StevensD.L.HerrD,LampirisH,etal.LinezolidversusVancomycinfortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusInfections.ClinicalInfectiousDiseases2002,34:148190AbadF,CalboF,ZapaterP,etal.Comparativepharmacoeconomicstudyofvancomycinandteicoplanininintensivecarepatients.InternationalJournalofAntimicrobialAgents,2000,15:6571DownsNJ,RobertE.Neihart,MD,JeanetteM.Dolezal,etal.MildNephrotoxicityAssociatedWithVancomycinUse.SorrellTC,CollignonPJ.Aprospectivestudyofadversereactionsassociatedwithvancomycintherapy.JAntimicrobChemother.1985Aug,16(2):235-41.FarbertBF,MoelleringRC,RetrospectiveStudyoftheToxicityofPreparationsofVancomycinfrom1974to1981,Antimicrobialagentsandchemotherapy.1983,23(1):138-141LevineDP.Vancomycin:AHistory.ClinicalInfectiousDiseases2006,42:S5-12,.,44,1.中华人民共和国卫生部医政司国家抗微生物治疗指南人民卫生出版社2012年12月第1版:2212.RybakMJetal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis.2009Aug1;49(3):325-7,注：肾功能正常成人患者首剂量基于实际体重，包括肥胖患者，之后的剂量根据测定的血清谷浓度进行调整剂量大于1g时，输注时间大于1.5-2h,国家抗微生物治疗指南推荐调整法：肾功能减退时万古霉素剂量及给药间隔时间,.,45,万古霉素的剂量应用原则,万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.,.,46,万古霉素在儿童与老年人中的维持剂量调整,万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.,.,47,IDSA、ASHP、SIDP联合推出的治疗监测实践指南万古霉素对成人MRSA感染的治疗推荐,RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis2009;49(3):325-327.,.,48,IDSA、ASHP、SIDP联合推出的治疗监测实践指南关于万古霉素血药浓度的推荐,注：VISAvancomycinintermediatelysusceptibleS.aureus万古霉素中介的金黄色葡萄球菌RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis2009;49(3):325-327.,.,49,预防与控制,.,50,有效预防的干预措施可以