非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理PPT课件

.,1,拜年了！,.,2,非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理,福建医科大学附属第二医院黄子扬,.,3,非心脏手术能否进行？手术安全性如何？围术期如何用药？如何降低手术风险？,围术期心血管危险的评估和处理,.,4,围术期心脏危险,美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/年，心血管并发症最常见欧洲：术后心梗发生率1%，40万例/年心血管死亡率0.3%，13.3万例/年,.,5,手术对心脏的影响,麻醉：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱(肌松药)心率血压、心输出量：本可松手术操作：失血过多、直接刺激心脏、低温手术、术后（肺部）感染,手术对心脏的影响,.,6,非心脏手术本身的风险评估,高危：心脏危险5%，如主动脉和其他大血管手术、外周血管手术（常伴冠心病且常被高龄或跛行掩盖；手术耗时长，血容量转移，充盈压，心率，血栓形成）急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液丢失量大的手术中危：心脏危险1-5%，如腹腔胸腔手术、颈动脉内膜切除术、头颈部手术、整形外科手术和前列腺手术低危：心脏危险1%，如内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳腺手术和门诊手术,.,7,围术期心脏事件最基本的诱因是什么？,20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡,.,8,一.临床评估,ACC/AHA2007非心脏手术术前评估5步骤五步评估法,.,9,一.临床评估,实行指南分步评估法的有效性围术期事件率一年无事件率93-96年手术病例11.3%91.3%97-00年手术病例4.5%98.2%P值7METs或心率130bpm或年龄预测值的85%）诱发缺血表现（无心绞痛）,二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估,.,18,二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估,（二）高血压高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明升高1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其是受体阻滞剂3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更高。ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能,.,19,二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估,（三）心力衰竭应仔细发现心衰并查明心衰原因心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿）围术期死亡率15%应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致的低血压满意控制一周后才手术较理想,.,20,二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估,（四）瓣膜性心脏病：应明确杂音的意义和来源严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换或主动脉瓣球囊扩张术二尖瓣狭窄：轻中度-控制心率；重度-术前二尖瓣球囊扩张或开胸修复术主动脉瓣返流：控制容量、减轻心脏后负荷、避免心率过慢重度二尖瓣返流：利尿，正确评估左室功能（LVESVI,LVESd）瓣膜置换术后患者：预防心内膜炎及谨慎抗凝,.,21,二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估,如何谨慎抗凝？术前4天停用，术后尽早应用栓塞高危者应用肝素并在术前6小时停用，术后12小时恢复,.,22,二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估,（五）心律失常和传导障碍：应寻找病因无症状室性心律失常：无需治疗持续性和/或非持续性室速者：应评估心功能及筛查冠心病完全性房室传导阻滞：临时或永久起搏器安装起搏器的患者需明确：起搏器类型患者对抗心动过缓起搏器是否依赖起搏器的程控程序和电池状态,.,23,三.非心脏手术术前评估辅助检查,（一）左室功能评估：LVEF40%患者围术期不良事件多，以下患者宜行左室功能评估：病因不明呼吸困难者目前或既往心衰患者呼吸困难加重或其他临床情况改变，12月内未评估左室功能者（IIa类建议，C级证据）,.,24,三.非心脏手术术前评估辅助检查,（二）心电图和无创负荷试验低危且无症状者：无需心电图检查冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无创检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试验（IB）,.,25,三.非心脏手术术前评估辅助检查,择期中高危非心脏手术前无创心脏负荷试验可改善转归加拿大回顾性队列研究：23991例接受心脏负荷试验的择期中高危手术患者较46120例匹配对照组1年生存率改善（HR=0.92,P=0.03）按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析:低危患者（0分）HR=1.35中危患者（1-2分）HR=0.92高危患者（3-6分）HR=0.80BMJ2010,340:b5526,.,26,四.非心脏手术的围术期治疗,（一）非心脏手术前冠脉血运重建（CABG或PCI）I类A建议：严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者三支病变的稳定型心绞痛患者，LVEF30min），大多数不出现Q波，肌钙蛋白T在ST段压低的同时或稍后短时间内升高，中危患者应采集基础心电图，术后即刻及术后2天内心电监护以发现ACS,术后24h及第4天检测肌钙蛋白。,.,43,降低心脏并发症的策略,急性心梗后多长时间手术合适？择期手术应在6个月后非急诊亦非择期手术应在4-6周后，根据功能状态或运动耐量而定,.,44,围术期应当停用阿司匹林治疗吗？一项随机试验发现阿司匹林能有效阻止高危手术的围术期猝死，但对心梗或死亡无效。另一项试验发现小剂量阿司匹林比大剂量组死亡、心梗和卒中减少。Robless荟萃分析示阿司匹林降低外周动脉疾病患者严重血管事件和血管源性死亡率。Burger等荟萃分析认为，只有在小剂量阿司匹林可能增加死亡风险，或者其后果与停用阿司匹林的心血管风险相似的情况下才需停用阿司匹林。41项研究发现阿司匹林增加出血并发症风险1.5倍，但不会导致更严重的出血并发症。冠心病的系统性回顾表明，未持续使用或终止阿司匹林会使严重不良心血管事件的风险增高3倍。,降低心脏并发症的策略,.,45,降低心脏并发症的策略,围术期应当停用阿司匹林治疗吗？评价1636患者CABG前5天内使用阿司匹林与住院期间术后不良事件危险的关系结果:住院期间有36名死亡(2.2%)和48名脑血管不良事件(2.9%)。术前接受阿司匹林(n=1316)与没有接受阿司匹林相比可明显减少术后住院死亡率1.7%:4.4%;校正概率(OR):0.34;95%Cl:0.15一0.75;P=0.0071。术后脑血管事件的发生率两组相似。术前阿司匹林治疗未增加因出血再次手术的危险(3.5%:3.4%;P=0.96)或术后需要输血(校正OR:1.17;95%Cl:0.88一1。54;P=0.28)。CABG术前7天停用阿司匹林是基于出血的不良反应会大于血栓栓塞引起的不良反应的假设。我国CABG前停用阿司匹林的传统应该尽快改变。田新利，胡大一.中国医刊.2006；41：（6）,.,46,遗留问题,哪些患者冠脉血运重建后围术期和远期心梗和死亡率可降低？术前血运重建最有效的方法？不同检查对减少心脏并发症的价值如何？受体阻滞剂或他汀类等药物应在术前多长时间使用？,.,47,5.是否有临床危险因素冠心，代偿/既往心衰，脑血管病史，糖尿，肾病不全,4.功能状态良好且无症状？4METs,可以手术,可以手术,1-2个临床危险因素,可以手术,3个临床危险因素,-阻滞剂控制心率后手术,危险取决于手术类型大手术5%,中1-5%，小1%,否,否,是,是,否,.,48,2009ESC/ESA指南,手术心脏风险预测指数（