造影剂肾病---CIN-----------------------------------------------Contrast-Media-InducedPPT课件

.,1,造影剂肾病-CINContrastMediaInducedNephropathy,兰州大学第一医院张钲,.,2,定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因，3天内发生：SCr升高25%或者绝对值升高0.5mg/dL(44.2mol/L)欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005使用对比剂后2472内小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常。MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389,CIN对比剂肾病,.,3,对比剂：心脏介入医师的“视网膜”,目前PCI手术成功率高,并发症低,导致PCI术中使用对比剂的剂量增加MCT和X线增强检查的广泛使用,使造影剂使用更加广泛患者逐年增加,治疗更多复杂病变(LM，CTO,分叉病变,急诊PTCA，等)目前PCI手术成功率高,并发症低,导致PCI术中使用对比剂的剂量增加,对比剂相关的心脏，肾脏并发症得到更多关注,特别是对于心功能不全,糖尿病及肾功能不全合并冠心病患者的PCI治疗，对比剂的相关性尤为明显.,.,4,造影剂的毒性反应的重叠,BrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19,心血管反应(直接和间接)心肌电生理心动过缓:窦性和/或房室传导阻滞心动过速:窦性,室性室颤血液动力学低血压高血压增高了左室充盈压,肾脏毒性,甲状腺毒性,过敏反应丘疹瘙痒支气管痉挛类过敏样反应,.,5,PCI时如何选择对比剂？,所有的对比剂都一样吗?心脏不良事件(MACE)的发生与对比剂有关系吗？有什么方法能够降低高危患者PCI术后对比剂肾病(CIN)的发生率？复杂病变和高危患者PCI治疗时该如何选择对比剂?,.,6,对比剂（CM）的演变,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐,非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）,离子型二聚体碘克酸（海赛显）,非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）,举例,分子结构,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,备注,高渗血液渗透压的58倍,低渗血液渗透压的2倍亲水性改善,渗透压为血液的2倍(300mgI/ml),渗透压=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+,.,7,对比剂的结构-安全性的源泉不同类型造影剂的水溶性比较,碘普罗胺Iopromide优维显4个羟基,碘帕醇Iopamidol典比乐5个羟基,碘海醇Iohexol欧乃派克6个羟基,19.05.2020,.,8,碘克沙醇的分子结构,碘克沙醇是一种非离子,双体,六碘,水溶性的与人体血浆渗透压相同的X线对比剂,减少了粒子数，渗透压与血浆相同，减低了渗透毒性,增加了羟基数，是目前亲水性最强的造影剂，减低了化学毒性，过敏反应得发生率非常低。,.,9,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,对比剂的渗透压,HOCM,高渗对比剂;LOCM,低渗对比剂（次高渗对比剂）;IOCM,等渗对比剂,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kgH2O,低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用（又称为：次高渗对比剂）。等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，心肾耐受性和安全性较高，常用于高危患者的PCI治疗。,.,10,对比剂的渗透作用:导致体内水份转移,.,11,血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现,Nashet.al.Am.J.Hematology;2001,LametschwandtnerAetal,Dataonfile1994,NycomedAmersham,红细胞,内皮细胞,等渗对比剂(290mOsm/kgH2O),生理盐水(与血浆等渗),离子型高渗对比剂(2000mOsm/kgH2O),非离子型低渗对比剂(844mOsm/kgH2O),.,12,对比剂的渗透压对血管内皮细胞的损害,造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加。造成的血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常。促进血栓形成。,“高渗对比剂可导致内皮损害而引发血栓形成.”-ESUR欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南,LOCM,HOCM,NS,IOCM,.,13,PCI术后心脏不良事件(MACE)的发生,特别是血栓性并发症与对比剂有关系吗？,.,14,Virchow血栓形成三角学说,即血栓形成是血管壁、血流和血液成分相互作用的最终结果，对比剂与血栓的讨论，将围绕Virchow学说的三要素,RUDOLFVIRCHOW,1821-1902,.,15,内皮细胞损伤和血栓形成,正常内皮细胞有抗血栓形成作用，其分泌的前列环素（PGI2）是强效血小板聚集抑制剂。还具有明显的纤溶作用。内皮细胞受损后，可导致脂质的沉着和血栓的形成。实验证明，血管内皮受损后，内皮下的结缔组织特别是胶原暴露于血流中，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统在受损的内膜处形成血栓。,.,16,对比剂与炎症反应,炎症反应和血栓形成的关系是目前国际上的研究热点。有研究表明：对比剂渗透压和电离度作为MAP激酶和NFkB的主要刺激物，37，38可能会加剧局部炎症反应促进血栓形成。尽管有全身抗凝和抗血小板治疗，其结果仍有可能在急性和/或短期不良后遗症中得到反映。,正常红细胞,棘细胞,.,17,小结,造影剂的渗透压和电离度可以造成血管内皮的损伤，从而启动血栓形成的过程造影剂的渗透压和电离度可以通过活化MAP激酶和NF-kB使白细胞分泌炎症因子，造成局部的炎症反应，促进血栓形成的过程。,.,18,对比剂用于经皮穿刺冠脉腔内血管成形术（PTCA）病人的随机试验COURT研究,Ref.DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-7,2000年,.,19,COURT研究：815例PCI分析,DavidsonCJetal.ArandomizedtrialofcontrastmediautilizationinhighriskPTCACirculation.2000;101:2172-2177.,MI发生率下降55%,.,20,COURT研究的结论,与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43%碘克沙醇组的手术成功率明显较高使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果,.,21,1,276例接受PCI的病人使用碘克沙醇或碘帕醇的比较研究住院期间和30天的主要心脏不良事件(MACE)的比较VICC研究,Ref.HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):ABSTRACT1660,2003年,.,22,VICC研究：1,276例PCI分析,HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):ABSTRACT1660,MI的发生率下降53%,3.4,7.5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,典比乐,威视派克,发病率%,p=0.002,住院期间发生%,p=0.003,9.0,4.8,0,2,4,6,8,10,典比乐,威视派克,MACE的发生率下降45%,.,23,VICC研究:结论,与碘帕醇组相比，碘克沙醇组病人在住院期间/48小时的PCI手术后主要临床不良事件减少本研究中碘克沙醇组的病人PCI手术后心梗发生率较低(相对危险性降低45%)，本研究中，78%的患者接受了糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗。,.,24,总结：对比剂与血栓形成,有急性冠脉综合征的病人中，2项前瞻性随机试验（COURT和VICC）都表明：与低渗对比剂相比，非离子型等渗对比剂(碘克沙醇)可以降低病人住院期间PCI手术后缺血并发症和血栓的发生率!高危患者应该选择等渗的非离子型对比剂（威视派克），有利于降低PCI术后血栓事件！,.,25,心肾危险因素,心脏疾病,肾脏疾病,心脏疾病患者急性肾功能衰竭和死亡,疾病交叉部分有2种主要结果，我们着重介绍急性肾功能衰竭,心肌梗死心衰舒张期收缩期心律失常肾病患者心脏死亡,.,26,心脏病患者中急性肾衰的主要原因,对比剂肾病(CIN)ContrastMediaInducedNephropathy心肺旁路手术后的急性肾衰,.,27,造影剂肾病(CIN)是心脏病介入治疗(PCI)中的另一个阿基利斯之踵(ACHILLESHEEL),一项大规模的观察研究报告1,826例心血管造影的患者中CIN的发生率为14.5（McculloughPA,WolynR,RocherLL.etal.AmJMed1997,103:368-375)医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因(BergKJ.ScandJUrolNephrol,2000,34:53175322）发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:14891494),.,28,定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因，3天内发生：SCr升高25%或者绝对值升高0.5mg/dL(44.2mol/L)欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005使用对比剂后2472内小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常。MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389,CIN对比剂肾病,.,29,CIN住院死亡率,McCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.,出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高,.,30,我们所面临的挑战,对CIN没有引起足够的重视：对需要使用造影剂的病人没有进行相关的评价没能按照指南的建议，对高危人群采取有循证医学证据的预防措施没能对使用造影剂的病人进行追踪随访,.,31,如何预防CIN对比剂肾病？,现状：3高1低高发生率、高危险性、高度难治性、低认知性对策：8字方针分层、水化、限量、等渗,.,32,分层：危险性评估,低危患者无肾功能损害病史Cr120mol/L,eGFR70岁糖尿病前72小时中用过对比剂充血性心衰肝硬化肾病综合症,GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.,外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤,.,33,对肾功能的评价指标,血清肌酐SCr水平不应单独作为评价肾功能的指标血清肌酐SCr的生成与肌肉容积有关肌酐的产生量受饮食中肉类摄入量的影响CKD患者肾外组织对肌酐的清除增加临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平，应报告根据预测公式估计出的eGFR值K/DOQI关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南,.,34,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标：对于肾功能受损的患者，如老年人，糖尿病患者等，其肾单位数目减少，经过减少的肾单位排泌所有溶质，相应增加了每个肾单位的负荷。,.,35,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,Cockcroft39(Suppl1):S1-S266.,.,38,Normalrangeforpopulationisnot“thenormalrangeforanindividual”,(SCrNormalrange60-120umol/l),.,39,水化,.,40,高危患者中预防CIN,静脉补液0.9%的盐水或150mEqNaHCO3加入到1升5%葡萄糖水溶液中，静脉滴注，速度1ml/kg/h，在PCI术前滴注612小时;检查后继续滴注1224小时,GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol.2004Dec;183(6):1673-89,.,41,限量：最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=5(ml)X患者体重(kg)/血清肌酐(mg/dL)总量300ml,AmJCardiol.2002;90:1068-1073*肌酐值换算:1mg/dl=88.4mol/l,对比剂肾病的预防措施,避免使用高渗性对比剂避免使用高浓度对比剂避免使用高剂量对比剂避免短时间内多次使用对比剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速尿),.,42,等渗：预防造影剂肾病处理模式的转变,低危,谨慎用药,低渗造影剂,注意监测,低危,谨慎用药,低渗造影剂,高危,监测安全性,等渗造影剂,患者,危险评价,患者,危险评价,*Choykeetal.(1998),高危,.,43,威视派克：可以降低造影剂肾病CIN的发生率的证据,NEPHRIC研究的结论：对于高危患者应用威视派克替代低渗造影剂，造影剂肾病CIN的相对危险度降低11倍.2,2.Aspelinetal.NewEnglJMed2003;348:491499,.,44,入选标准患者同时存在糖尿病和肾功能受损血清肌酐133mol/l(男性)115mol/l(女性)或肌酐清除率60ml/min,排除标准不稳定的糖尿病血清肌酐308mol/l应用二甲双胍、肾毒性药物、非固醇类抗炎药肾移植透析术前7天内或研究期间应用对比剂,NEPHRIC研究：对象,.,45,基线至3天血清肌酐增加峰值44.2mol/l和88.4mol/l,Patients(%),NEPHRIC研究:主要终点,.,46,即使低渗对比剂替代高渗对比剂，在糖尿病和肾功能受损的患者中发生对比剂肾病的危险性仍很高(25%)对于高危患者应用碘克沙醇替代低渗对比剂，对比剂肾病的相对危险度降低11倍应用碘克沙醇仅5例患者就可避免1例对比剂肾病的发生对于有CIN危险性的病人，等渗对比剂（碘克沙醇）是首选的对比剂,Aspelinetal.NewEnglJMed2003;348:491499,NEPHRIC研究证明等渗对比剂碘克沙醇具有良好的肾脏耐受性,.,47,等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析McCullogh,Bertrand,BrinkerandStacul,McCulloghetal.JACC2006,2006,.,48,McCullough,P.A.etal.JAmCollCardiol2006;48:692-699,Maximalabsoluteincreaseinthecreatinine(Cr)concentrationfrombaselinetoday3,aftercontrastadministration,结论2,727例患者的汇总数据的荟萃分析提示：1.IOCM等渗碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小(P.000.1)2.ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低(P0.001)3.特别是对于：有慢性肾病的患者(P=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（P=0.003）等渗碘克沙醇更加安全！,2006,.,49,2006,预防对比剂肾病CIN医师共识2006年AJC组成一个国际性的跨学科专家组，共同起草完成。成员包括：2位心内科专家2位肾内科专家3位放射科专家,.,50,AJC应用含碘对比剂的患者风险管理模式图,*PlansshouldbemadeincaseCINoccursanddialysisisrequiredIntravenousvolumeexpansioncomprisingisotoniccrystalloid1-1.5mL/kg/hfor3-12hoursbeforeand6-24hoursaftertheprocedureConsiderpotentiallybeneficialagents(theophylline,statins,ascorbicacid,PGE