10 口腔颌面外科学讲义10 口腔颌面外科学hmwkx_jy0601

口腔执业助理医师考试辅导 口腔颌面外科学 口腔颌面部肿瘤及瘤样病变概论概念及病因：肿瘤是人体正常组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质脱氧核糖核酸（DNA）产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。口腔颌面肿瘤的分类及命名瘤:良性癌：上皮组织的恶性肿瘤肉瘤：间叶组织的恶性肿瘤临界瘤：成釉细胞瘤囊肿和瘤样病变：具有肿瘤的某些生物学特性和临床表现。良性肿瘤：牙源性、上皮源性肿瘤（成釉细胞瘤、多形性腺瘤）；间叶组织肿瘤（管型瘤、纤维瘤）。恶性肿瘤：上皮组织来源最多，以鳞状上皮细胞癌多见（80%）；其次为腺源性上皮癌和未分化癌。口腔颌面肿瘤的致病外来因素物理因素：如热、损伤、紫外线、X线及其他放射性物质，长期慢性刺激。化学因素：煤焦油、吸烟及酒精。生物因素：病毒。营养因素：维生素A、B、E及微量元素缺乏。口腔颌面肿瘤的致病内在因素神经精神因素。内分泌因素：紊乱，肿瘤乳腺癌、宫颈癌口腔癌。机体免疫状态。遗传因素：家族史。基因突变。口腔颌面肿瘤的临床表现良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别良性肿瘤恶性肿瘤发病年龄任何年龄癌（老年），肉瘤（青壮年） 生长速度慢 快 生长方式膨胀性 浸润性 周围组织关系 有包膜，界清，移动 侵犯破坏周围组织，界不清，活动受限症状无症状局部疼痛，麻木，头痛， 开口受限，面瘫，出血 转移无转移 续表良性肿瘤恶性肿瘤机体影响 一般无影响，生长在要害部位或发生并发症时，可危及生命影响大，迅速发展，转移和侵及重要脏器及发生恶病质而死亡组织学结构细胞分化良好，形态和与正常相似 细胞分化差，形态和呈异型性，有异常核分裂原位癌：癌初起局限于黏膜内或表层中。癌的分型溃疡型：皮肤或黏膜浅部外生型（菜花状）浸润型肉瘤：多见于儿童及年轻人，起自深部间叶组织。早期即呈边界不清、质地较硬、不能移动的肿块。常见有纤维肉瘤和骨肉瘤。口腔颌面肿瘤的诊断临床检查：望、触、听。辅助检查：影像学检查。病理学检查:（1）切取或钳取活组织检查（2）吸取活组织检查（3）切除活组织检查:小型肿瘤或淋巴结。（4）冰冻活组织检查口腔颌面肿瘤的治疗原则良性肿瘤：外科治疗为主。恶性肿瘤：组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、患者机体状况手术+放疗+化疗（鳞状细胞癌）手术+化疗（骨肉瘤、纤维肉瘤、恶性黑色素瘤）放疗+化疗（分化程度较差或未分化的肿瘤）手术（唇癌、颌骨肿瘤） 软组织囊肿皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿（“粉瘤”）可能恶变皮脂腺癌。皮脂腺排泄管阻塞潴留性囊肿。临床表现：面部，小（豆），大（柑橘），中央可有一小色素点。治疗：手术切除。皮样或表皮样囊肿皮样或表皮样囊肿（“发瘤”）皮样：皮肤和皮肤附件（“表皮”无）。临床表现：皮样（口底、颏下，坚韧，弹性似面团样）；表皮样（眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下）。诊断：皮样（穿刺乳白色豆渣样分泌物）。治疗：手术摘除。颌骨囊肿根端囊肿、始基囊肿、含牙囊肿、牙源性角化囊性瘤（旧称牙源性角化囊肿）。颌骨牙源性囊肿可发生颌骨任何部位，根端囊肿多发前牙；始基囊肿、角化囊性瘤好发下颌第三磨牙区及下颌支部；含牙囊肿好发下颌第三磨牙区及上颌尖牙。临床表现无症状骨质膨胀、面部畸形乒乓球样羊皮纸样脆裂声波动感根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有额外牙。如因拔牙，损伤使囊肿破裂时，可以见到囊内有草黄色或草绿色液体流出；如为角化囊肿，则可见似皮脂样物质。囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，患者感觉胀痛、发热、全身不适等。多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣（或基底细胞癌），分叉肋、眶距增宽、颅骨异常、小脑镰钙化等症状时，称为“痣样基底细胞癌综合征”或“多发性基底细胞痣综合征”。如临床上仅为多发性角化囊肿并无基底细胞痣（癌）等症状时；也可称为角化囊肿综合征。诊断影像学治疗：外科手术摘除。碟形手术血块充填法囊腔植骨术生物材料置入成形性囊肿切开加囊肿摘除术牙龈瘤牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。机械刺激及慢性炎症刺激形成的反应性增生物。术后易复发。病理组织结构：肉芽肿型牙龈瘤、纤维型牙龈瘤、血管型牙龈瘤。牙龈瘤临床表现女性较多，青年及中年人为常见。牙龈乳头部。唇、颊侧多见。最常见的部位是前磨牙区。肿块局限，呈圆球或椭圆形，有时呈分叶状，大小不一，直径由几毫米至数厘米。牙龈瘤治疗手术切除。切除必须彻底，否则易复发。将病变所波及的牙同时拔除。血管瘤与脉管畸形分类血管瘤脉管畸形：微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形、混合畸形。血管瘤：多见婴儿出生时或出生后不久（1月之内）。口腔颌面部的血管瘤约占全身血管瘤的60%，大多数发生于面颈部皮肤。病理学特征：瘤内富含增生活跃的血管内皮细胞，并有成血管现象和肥大细胞的聚集。分期及临床表现（自发性消退）增生期：毛细血管扩张，四周围白色区域迅即变为红斑并高出皮肤，高低不平似杨梅状。消退期：1年以后，由鲜红变为暗紫、棕色，皮肤可呈花斑状。消退完成期：1012岁，局部色素沉着，浅瘢痕。脉管畸形静脉畸形（海绵状血管瘤）血窦组成静脉石（钙化）好发：颊、颈、眼睑、唇、舌或口底部。深浅不一。扪及静脉石，体位移动试验阳性。体位实验微静脉畸形（葡萄酒色斑）颜面部皮肤，沿三叉神经区分布。鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚。动静脉畸形（蔓状血管瘤）有搏动性。好发：颞浅动脉所在的颞部或头皮下组织中。病损高起呈念珠状，表面温度高。患者能感到搏动；扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音。淋巴管畸形（淋巴管发育异常）微囊型：唇、下颌下及颊部，患处显著肥大畸形。发生于舌部者常呈巨舌症。包括老分类中所称为毛细管型及海绵状淋巴管瘤。大囊型：老分类中称为囊肿型或囊性水瘤。颈部锁骨上区，亦可于下颌下区及上颈部。内有透明、淡黄色水样液体，皮肤色泽正常，呈充盈状态，扪诊柔软，有波动感。血管瘤与脉管畸形的诊断深在：体位移动试验和穿刺。超声、动脉造影、瘤腔造影或磁共振血管成像协助诊断。血管瘤与脉管畸形的治疗：婴儿或儿童时期的血管瘤，对激素治疗较敏感；血管畸形可行手术治疗；静脉畸形，3%鱼肝油酸钠或其他血管硬化剂腔内注射；面部微静脉畸形激光治疗；淋巴管畸形、动静脉畸形可手术治疗。成釉细胞瘤概述牙源性肿瘤中较为常见，下颌骨比上颌骨多见。肿瘤大小不等，剖面可为实质性或囊性，亦可在同一肿瘤中存在着实质性及囊性两种成分。囊腔内含黄色囊液。成釉细胞瘤一直被视为易复发，易恶变应属“临界瘤”，具有高度局部侵袭性。临床表现：好发于青壮年，发病率下颌多于上颌；好发部位，以下颌体和下颌角部为常见；生长缓慢；初无症状，后有面部不对称；压迫下牙槽神经下唇麻木；病理性骨折。诊断病史、临床表现、X线特点X线分型：多房型、蜂窝型、单房型。鉴别诊断：含牙囊肿角化囊肿成釉细胞瘤内容物草黄色液体乳白/皮脂样物褐色液体X-ray片含牙，单房，规则，颊舌侧膨胀可含牙，单房多房，颌骨长轴生长，1/3舌向膨胀。可含牙，单房多房，切迹，颊向膨胀。治疗原则传统：不应施行刮除术，须将肿瘤周围的骨质至少在0.5cm处切除。近年：主张对成釉细胞瘤行刮除术。保存功能及容貌的优点，但复发率高，亦应慎用。较小：行下颌骨方块切除，保存下颌骨的连续性；较大：颌骨整块切除，可立即植骨，继发感染或软组织不够时，可选用血管吻合，血循环重建的组织移植术，或用克氏钢针、钛板固定残端，以保持缺隙，后期再行植骨手术。下颌骨节段性切除+腓骨肌皮瓣重建鳞状细胞癌恶性肿瘤以癌为最常见，癌症中以鳞状细胞癌为最多见（80%以上）。部位以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦为常见。区域淋巴结转移，晚期可发生远处转移。早期可表现为黏膜白斑，表面粗糙；以后发展为乳头状或溃疡型，或两者混合出现，其中又以溃疡型为最多见；有时呈菜花状，边缘外翻。鳞癌分为三级：级分化较好，级分化最差；未分化癌的恶性程度最高。舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背。常为溃疡型或浸润型。早期颈淋巴结转移，转移率较高。原因：丰富的淋巴管和血液循环；机械运动频繁。舌背或越过舌体中线的舌癌对侧颈淋巴结转移；舌前部的癌下颌下及颈深淋巴结上、中群转移；舌尖部癌转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结；可发生远处转移，一般多转移至肺部。舌癌治疗，应以综合疗法为主。早期：放射治疗+颈淋巴清扫术。放射不敏感：原发灶切除+颈淋巴清扫术。晚期；手术治疗+颈淋巴清扫术。牙龈癌居第二或第三位。分化度较高的鳞状细胞癌。生长较慢，溃疡型多见。早期浸润牙槽突及颌骨，骨质破坏、牙松动和疼痛。上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌可侵及口底及颊部。远处转移比较少见。牙龈癌治疗：以外科手术为主。对放射治疗不敏感。下牙龈癌：仅波及牙槽突方块切除。侵入颌骨下颌骨部分或一侧切除。上牙龈癌：上颌骨次全切除。波及上颌窦上颌骨全切除+赝复体修复。颊癌第二或第三位，多为分化中等的鳞状细胞癌。临床表现：发生于磨牙区附近，呈溃疡型或外生型，生长较快，向深层浸润。远处转移比较少见。颊黏膜癌治疗小的：放射治疗。放疗不敏感及较大：手术（皮瓣转移整复）。晚期：颊、颌、颈联合根治术。口底癌第六位。原发于口底黏膜的癌。早期：舌系带的一侧或中线两侧，中度分化，口底前部，恶性度低。溃疡型多见。早期发生淋巴结转移，转移率仅次于舌癌。口底癌治疗早期：放射治疗。较晚期：口底部、下颌骨、颈淋巴联合根治术。唇癌多发生于下唇中外1/3的唇红缘部黏膜。疱疹状结痂的肿块火山口状溃疡或菜花状肿块。上唇癌的转移较下唇早且多见。早期治疗：外科手术、放射治疗、激光治疗或低温治疗均有良好的疗效；晚期及有淋巴结