重症急性胰腺炎ICU治疗

.,1,重症急性胰腺炎ICU治疗,.,2,一、概述,SAP起病急，发病快，病情复杂，并发症多，病死率高。近十年来，随着对SAP认识的深入，综合治疗手段的进展，对疾病的全过程有了客观的认识，大大提高了救治成功率。,.,3,急性胰腺炎流行病学,严重并发症发生率：25%总死亡率：10%（510%）老年人：1530%青年人：10%SAP死亡率：2030%,GuidelinesforthemanagementofAP.J.Gastroenterol.Hep.2002,.,4,急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。轻症胰腺炎、重症胰腺炎,急性胰腺炎,.,5,二、病因与病理,胆道疾病胰管阻塞、感染胰腺腺泡细胞损伤、胰酶激活外伤、手术酗酒、暴饮暴食高脂血症自我消化白细胞激活代谢紊乱ERCP坏死、感染SIRSMODS/MOF药物,.,6,二、病因与病理,胰蛋白酶：激活补体系统的始动因子趋化白细胞聚集、浸润激肽系统激活，小血管扩张、通透性增加凝血系统紊乱，高凝、纤溶,.,7,三、诊断,急性胰腺炎：急性、持续性腹痛(偶无腹痛)；血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍；影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。轻症急性胰腺炎：无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3或APACHE-评分2.0mg/dL)呼吸衰竭(PaO260mmHg)休克(收缩压80mmHg，持续15min)凝血功能障碍(PT45秒)脓毒症全身炎症反应综合征早发性重症急性胰腺炎(EarlySevereAcutePancreatitis，ESAP),.,10,三、诊断,急性液体积聚(acutefluidcollection)病程早期胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。胰腺坏死(pancreaticnecrosis)增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。胰腺脓肿(pancreaticabscess)胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。,.,11,SAP早期并发症,SIRSALI/ARDSDIC应激性溃疡肠麻痹,低血压急性肾功能衰竭急性肝功能障碍肾上腺皮质功能不全代谢性脑病,GuidelinesforthemanagementofAP.J.Gastroenterol.Hep.2002,.,12,SAP并发症因素严重的胰外侵犯、SIRS全身性感染：腹腔感染、肠源性感染和肺部感染。肠源性感染在MODS发病中占十分重要的地位。,.,13,失控的应激反应高热、呼吸心率增快和血白分增高儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素升高持续的高动力状态，微循环障碍糖代谢障碍和蛋白质高分解代谢组织细胞受损，器官功能障碍，MODS肺是最易受损的靶器官,.,14,病程发展三阶段,SAP、SIRSMODS/MOF感染、SIRSMODS/MOF脓肿、囊肿，残余感染,.,15,四、SAP治疗原则,减轻和控制胰腺炎症全身支持治疗（液体复苏、维持水电酸碱平衡、能量支持）局部及全身并发症的防治手术治疗（清除坏死组织、引流）,GuidelinesforthemanagementofAP.J.Gastroenterol.Hep.2002,.,16,减轻和控制胰腺炎症,禁食、胃肠减压防止食物和酸性胃液进入十二指肠，减少对胰腺分泌的刺激。SAP一般禁食2周。,.,17,抑制胰腺分泌制酸制剂（H2RA、PPI）抑酶制剂（生长抑素、654-2、5-FU等）,.,18,静脉输注善宁治疗急性胰腺炎,1.德国-瑞士研究表明，善宁皮下注射不是理想的治疗模式2.对于重症急性胰腺炎患者，善宁静脉治疗更为合适3.治疗剂量：0.61.2mg/日,RonGreenberg,RiadHaddad,etalJLabClinMed2000;135(2):112-121UhlW,MalfertheinerP,AdlerG,BruchHP,etal.Theroldofovtrotideinhumanacutepancreatistis.Amulticenterstudyabstract.Digestion1997;58:A32,.,19,维持有效血容量维持水电酸碱平衡营养支持：TPN、TEN对症：止痛、降温,全身支持治疗,.,20,营养支持,是否能使用肠道，禁食本身也是治疗。胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,.,21,防治并发症,预防和控制感染胰腺、胰周感染；胆道感染；肺部感染、肠源性感染。细菌、厌氧菌、真菌：约80%为混合感染，革兰氏阴性杆菌多见。加强病原学监测。,.,22,防治并发症,MODS防治减轻和控制应激反应(SIRS)器官功能的保护，改善微循环器官功能衰竭的替代治疗加强器官功能监测,.,23,MODS防治抗炎治疗：CRRT激素、血必净、乌司他丁白蛋白、速尿大黄：灌肠、鼻饲,.,24,手术时机：无感染并发症