护理规章制度及岗位职责（修改）2012

目 录一、护理管理工作制度（一）护理部工作制度1（二）护理工作会议制度2（三）护理管理工作制度2（四）职能科室工作协调制度3（五）整体护理工作制度3（六）优质护理工作制度4（七）护理质量检查考评制度4（八）技术准入制度4（九）分级护理制度5（十）危重病人抢救制度7（十一）护理查对制度7（十二）护理文书书写制度10（十三）护理值班交接班制度11（十四）护理安全（不良）事件主动报告和管理制度12（十五）抢救及特殊事件报告制度13（十六）患者标识及识别管理制度13（十七）患者转科交接登记制度及流程14（十八）压疮风险评估与报告制度15（十九）住院患者跌倒、坠床等意外事件管理、报告制度16（二十）护理过失、缺陷管理制度17（二十一）护理投诉处理制度18（二十二）特殊护理操作告知制度18（二十三）护理业务（教学）查房制度19（二十四）护理病例讨论制度19（二十五）护理会诊制度19（二十六）节假日、双休日护士长值班及护士长夜值班制度20（二十七）护理人员考核制度20（二十八）护理人员继续教育制度21（二十九）护理人员分级培训制度21（三十）护士岗前培训制度21（三十一）实习护生管理制度22（三十二）进修护士管理制度23（三十三）病区管理制度23（三十四）病区安全管理制度24（三十五）病区护理排班制度24（三十六）护士站工作制度25（三十七）治疗室工作制度25（三十八）治疗室消毒隔离制度26（三十九）抢救室工作制度26（四十）病区医疗仪器及设备的安全使用与保管制度26（四十一）病区抢救药品、器械管理制度27（四十二）病区药品安全管理制度27（四十三）病区毒、麻药品管理制度27（四十四）病区医院感染管理制度28（四十五）病区消毒隔离制度29（四十六）病区医疗废物分类管理制度30（四十七）病区财产物资管理制度30（四十八）病员管理制度31（四十九）病区探视、陪伴管理制度31（五十）病区工休座谈会制度32（五十一）门诊护理工作制度32（五十二）急诊科护理工作制度32（五十三）注射室工作制度33（五十四）注射室消毒隔离制度33（五十五）输液室工作制度34（五十六）换药室工作制度34（五十七）换药室消毒隔离制度35（五十八）ICU护理工作制度35（五十九） ICU消毒隔离制度36（六十）手术室工作制度36（六十一）手术室消毒隔离制度37（六十二）消毒供应中心工作制度37（六十三）消毒供应中心消毒隔离制度38（六十四）内镜室工作制度38（六十五）内镜室消毒隔离制度39（六十六）、健康体检中心工作制度40二、各类各级护理人员职责（一） 分管院长（专职副院长）职责40（二）护理部主任（副主任）职责40（三） 护理部干事职责41（四）科护士长职责41（五）整体护理病房护士长职责42（六）整体护理病房护理组长职责43（七）整体护理病房护士职责43（八）优质护理病区护士长职责44（九）优质护理病区责任护士职责44（十）优质护理病区护理员职责45（十一） 病区护士长（副护士长）职责45（十二）急诊科护士长（副护士长）职责46（十三）ICU护士长（副护士长）职责46（十四）门诊部护士长（副护士长）职责47（十五）手术室护士长（副护士长）职责47（十六）消毒供应中心护士长（副护士长）职责48（十七）健康体检中心护士长职责49（十八）夜值班护士长职责49（十九）病区护士职责49（二十）责任护士职责50（二十一）教学护士职责50（二十二）急诊科护士职责50（二十三）注射室护士职责51（二十四）输液室护士职责51（二十五）换药室护士职责52（二十六）ICU护士职责52（二十七）门诊护士职责52（二十八）手术室护士职责53（二十九）消毒供应中心护士职责53（三十）内镜室护士职责54（三十一）健康体检中心护士职责54（三十二）主任（副主任）护师职责54（三十三）主管护师职责55（三十四）护师职责55（三十五）护士职责56（三十六）专科护士职责56（三十七）N0级护士工作职责57（三十八）N1级护士工作职责57（三十九）N2级护士工作职责57（四十）N3级护士工作职责57（四十一）N4级护士工作职责5862一、护理管理工作制度（一）护理部工作制度 1护理部工作应有明确的管理目标，有年工作计划，月工作重点，周工作安排，并有落实措施。2建立健全护理管理制度（1）制定护理工作中长期发展规划。（2）制定各项护理工作制度。（3）制定各级各类护理人员职责。（4）制定并不断完善各科护理常规。（5）制定护士定期考核制度。3成立护理质量管理组织，坚持每季度全面护理质量检查，每月专项检查，平时不定期抽查，并进行分析、总结，提出改进措施，检查结果与评优挂钩。4护理部每周深入到重点临床科室，指导护理工作，参加晨会交班每周23次，定期（每季度）参加临床科室护理业务（教学）查房。5坚持节假日、双休日护士长值班查房及护士长夜值班制度，协助解决护理问题。6定期会议制度（1）护理部办公会每周1次；（2）护士长例会每月1-2次；（3）全院护士大会每年1-2次；（4）护理质量分析会每季度1次。7组织全院性活动。（1）每月安排信息交流活动，包括业务讲座、学术交流及参加全院性业务活动。（2）每年年终护理总结大会：总结一年护理工作、制定下一年工作计划、表彰先进。（3）组织每年“5.12”护士节活动：举办护理技术操作竞赛、知识竞赛、演讲比赛及文体活动等。8制定各级护理人员培训计划。（1）新护士岗前培训计划。（2）毕业二年内护士轮转计划。（3）各级护理人员培训计划。9护理教学工作专人负责，制定计划、组织检查，定期召开实习生座谈会，转科有小结和考核；进修护士有培训计划和考核，进修结束前做好鉴定。10负责全院护理科研的组织、落实、总结工作。11建立健全各项记录。（二）护理工作会议制度 1每周一召开护理部办公会议（科护士长参加），小结上周工作，布置本周工作。通报双休日值班情况，科护士长汇报所分管病区存在的主要问题和本周工作重点。讨论疑难问题并解决。2护理单元每天召开晨会，听取夜班护士交班，对危重、疑难、特殊检查、治疗及手术病人重点交班。护士长布置当日工作，进行晨会提问。3. 护理单元每周召开护士例会，及时传达医院及护理部有关会议精神，并结合本科室具体情况，提出实施要求。4护理单元每月至少召开护士办会一次，总结一个月的工作，安排下月工作。5护理单元每月召开1次护理质量分析会。分析、讨论护理质控存在的问题，提出防范和整改措施，不断提高护理质量。6每月召开全院护士长例会1-2次，总结阶段性工作，分析护理工作中存在的问题，提出整改措施，听取护士长对护理部工作的意见和建议，协调解决各科室实际困难。7每年召开1-2次全院护士大会，总结工作，表彰先进，布置下阶段主要工作。（三）护理管理工作制度1坚持院长领导下的护理部主任负责制，护理部主任全面负责主持护理部的各项工作，副主任及护理部干事协助主任负责护理质量、教学科研等工作。2制定护理工作长远规划及发展目标，医院护理工作年、季度工作计划，报请院长批准后组织实施。定期向分管院长汇报护理工作，重大问题及时请示报告。3建立与完善各项护理工作制度、工作流程、护理质量评价标准、护理技术操作规程及护理人员工作职责，定期评价贯彻执行的效果。4定期深入科室，加强与科护士长、护士长之间的沟通交流，给予工作上的指导，对护士长的护理管理质量进行督导和评价。5定期对各科室管理、基础和专科护理、消毒隔离、护理文书书写等进行检查，督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理缺陷的发生，发现问题及时解决并做好记录。6制定业务培训计划，督促落实护士培训，定期开展业务知识和的学习和技术操作的培训和考核，开展继续教育，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。7每月统计护理工作量、压疮、输液输血反应、护理缺陷等护理工作动态报表；每月总结护理夜查房情况，及时反馈到科护士长、护士长、科室，督促及时解决。8关心护士工作及生活，对护士反馈的问题及时给与答复并提出解决方法。9加强与各职能科室的沟通和协调。（四）职能科室工作协调制度1医院成立职能科室工作协调小组，由护理分管院长任协调小组组长，成员由护理部，医务处，药学部，总务处等职能部门负责人及科护士长组成。2协调小组至少每半年召开协调会议一次，遇突发事件及时召开协调会议，解决问题。3相关部门应收集医院、部门和临床需要协调的事宜，分析存在的原因，提出需要解决的问题。4各部门应从医院的大局出发，克服本部门的困难，相互协作，积极解决问题。5需要医院层面解决的问题，由协调组长提交院办公会讨论研究解方案。6建立协调会议记录本，认真做好会议记录。7定期检查协调部门的工作落实情况。（五）整体护理工作制度1提倡“以病人为中心”的服务理念，满足病人生理、心理、社会等方面的需要。2按整体护理模式制定工作计划，实行分组护理，落实各班工作职责，确保整体护理工作的质量。3加强重点环节管理，实行弹性排班，满足病人需要。4按护理程序及时、客观地做好入院评估、制定落实护理措施并进行效果评价。5组长应参加医生查房，对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），制定切实可行的护理计划，其实施率达100%。6认真做好健康教育（入院宣教、住院指导、出院指导），能体现中医特色，覆盖率达100%。7责任组长检查护理措施的落实，评估护理效果。8手术室开展围手术期整体护理，做到术前、术后访视病人。9加强整体护理质量评价，发现问题及时整改。整体护理的各项指标作为病区综合评比依据之一。10改善服务态度，提高服务质量，病人满意率达95%。（六）优质护理工作制度1树立“以病人为中心”的服务理念，满足病人身心，社会、文化等方面的需要。2实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。3按照护理程序及时、客观地做好病人的入院评估、制定有针对性的护理计划。4责任护士对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），根据护理计划采取切实可行的护理措施。5做好患者的健康教育，其内容能体现中医特色，覆盖率100%。6定期评价护理效果，及时修订护理计划。7手术室开展围手术期护理，做到术前、术后访视病人。8护理部定期进行优质护理质量检查，发现问题及时整改，不断提高护理服务水平。 （七）护理质量检查考评制度1全院护理质量考评标准，均按新制定的护理质量标准进行质量控制及考评。2护理部成立护理质量控制小组，实行护理部、科护士长、护士长三级质控网络管理。3护理部对全院护理质量每季度全面检查，每月专项检查，平时随机抽查，科护士长每周专项检查，护士长每日重点检查。护理部对检查结果，在护士长例会上反馈，并提出进一步改进的措施。4护理部根据年度计划确定检查内容：（1）护理工作规章制度、技术规范、工作流程。（2）护士行为规范，病人满意度。（3）按等级医院护理质量标准检查：基础护理、分级护理、护理技术操作、护理文书书写、消毒隔离、急救药品物品、护理安全及健康教育等。5病区护理质量综合考评内容：（1）护士长年度、季、月工作计划完成情况。（2）平时、月、季度质控成绩。（3）病人对护理工作满意度。6护理部每季度对护士长工作质量进行检查，并按考核标准进行考核。（八）技术准入制度为加强护士执业管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，特制定制度如下：1凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书。未经护士执业注册者不得从事护士工作。2护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。3护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。4护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。5非取得中华人民共和国护士执业证书的护理人员，由医院予以缴销。6护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部视情节予以警告、责令改正、终止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。（九）分级护理制度1医护人员依据患者病情和生活自理能力确定患者的护理级别，并根据患者的病情变化进行动态调整。2护理级别分特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。3护士根据护理级别放置床头、一览表标示。4护士长依据护理级别配置护理人员，按时巡视病人。5根据护理级别给予基础护理、专科护理、实施安全护理。6根据医嘱正确实施治疗，给药措施。7提供护理相关的健康指导。特级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，专人护理；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量，记录出入液量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。一级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。二级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。二级护理患者的护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。三级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理患者的护理要点：（1）每小时巡视关着，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。（十）危重病人抢救制度1参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度，医生来到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、止血等。并及时提供诊断依据。2严密观察病情，及时详细记录，用药处理要准确，对危重病患者就地抢救，待病情稳定后方可移动。3严格执行交班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交班及记录，所有药品的空安剖，须经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复述和确认。4及时与患者家属及单位联系。5抢救完毕，做好抢救记录、登记，抢救器材用后及时消毒、及时补充，定点放置，定人保管，以保证应急使用。6因抢救急、危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束小时内据实补记，并加以注明。7病区护士长应掌握危重病人病情，亲自参加并指导技术操作，随时解决疑难问题。8各病区危重病人应及时报告科护士长。科护士长应检查危重病人护理情况，给予具体指导。9科护士长将分管病区危重、死亡病人及时报告护理部并进行登记。10对各病区所有危重、死亡病历，科护士长和护士长必须认真审阅，并签全名。11护士长应参加科室内组织的死亡病例讨论，对特殊病例同时可作为护理讨论病例。（十一）护理查对制度1医嘱查对制度（1）医嘱由微机录入后应做到班班查对，经两人核对无误后签名并执行。（2）临时医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。（3）抢救病人时，医生传达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空剖瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。（4）查对医嘱每日一次，核对后签全名。每周总对医嘱，护士长参加，核对结果登记并签全名。2服药、注射查对制度（1）服药、注射前必须严格执行“三查八对二看一注意”，即三查：操作前、中、后检查；八对：核对床号、姓名、药名、用法、剂量、浓度、时间、和有效期；二看：操作前看药物配伍禁忌表、药物说明书；一注意：注意患者用药后反应。（2）应注意检查药品质量、标签、生产日期、有效期、批号等，如不符合要求过标签不清不得使用。（3）摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开，并观察用药后的效果及反应。（4）过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限制药时认真核对，并保留按剖或废贴，数种药物同时用应注意有无配伍禁忌。（5）发药、注射前必须核对床号，询问病人姓名，正确无误后方可执行。（6）发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核对无误后方可执行。（7）药物过敏试验阳性者及时在床头、病历、体温单上做好标记。并告知病人及家属。3输液查对制度（1）严格执行查对制度。（2）认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。（3）备药前检查药液瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。（4）使用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒，浑浊、变色等。（5）易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过敏试验，皮试（）方可执行，有过敏史者严禁做皮试。（6）输液时如病人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。（7）建立输液巡视卡，按时巡视，查看输液速度，掌握用药后的反应及效果以及局部情况，危重病人、7岁以下小儿及特殊药物应记录输液滴数，输液滴数符合病情需要。（8）门诊输液时如病人自行中断治疗，再次输液时应重新经本院医生诊治，开据治疗单方可执行。4输血查对制度（1）配血标本前须准确填写病区、病人姓名、床号、住院号，并将化验单上的联号贴于试管。（2）抽血时必须将试管连同输血申请单，携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后方可采血。（3）有两个以上病人同时配血时，必须分开进行。（4）送血标本和取血必须由医生、护士进行，不得交由病人或病人家属送取。（5）取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型及助血员血型、血瓶号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。（6）检查采血日期，注意血液内有无学凝块，血袋有无裂痕。（7）输血前必须经两人核对无误后签名及时间方可执行。（8）输血前再次核对床号、姓名。（9）输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名、性别、年龄、住院号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血并记录。（10）开始输血时速度宜慢，床边观察1 0分钟后方可离去，在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验，交叉配血。（11）输血完毕应保留血袋至次日，由专人回收。5手术查对制度（1）接患者前检查手术推车性能是否完好。（2）接患者时检查腕带项目填写是否齐全，并与病房护士及患者共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前准备情况（更衣、胃肠道准备、皮肤准备、有无假牙及松动的牙齿、首饰是否取下、术中用物、备血）、术前用药、生化检查（尤其是血常规及出凝血时间）、心电图、影像资料、手术麻醉同意单是否已签字等，与病房护士做好交接，填写“患者手术交接记录”，并签字确认。（3）入手术室后，洗手护士与洗手医生、麻醉师、患者在麻醉开始前核对，再次确认手术部位及体表标识，切皮前再次查对。（4）巡回护士在手术前应检查手术物品是否到位，各种器械、仪器性能保证完好，确保手术顺利完成。（5）灭菌物品及一次性物品的查对：包装的完整性、品名、规格、生产日期、灭菌日期、有效日期、灭菌标识、合格证。（6）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、手术完毕时，清点所有敷料器械、缝针、线圈等数量，并认真登记。术中增加的用物及时登记。（7）用药与输血应按临床科室规定，认真做好三查八对二看一注意。（8）手术标本由洗手护士留取，巡回护士妥善安置登记。白班核查一次，送前再次核查，由专人负责送检。（9）外送器械入手术室的查对：厂家送器械时查对验收情况、器械名称、数量、合格证并填写清单；手术前、手术中、手术后核查数量；手术后与器械班交接数量；器械班与厂家交接数量。（10） 各班交接时认真清点抢救急诊器材及规定的清点物品，并作记录签名。（11）术后查对：皮肤的完整性、各引流管的在位情况、肢体的功能情况。（12）术中执行口头医嘱时，一定要向手术医生、麻醉医生复诵一遍，核对无误后方可执行，并保留安剖，术后及时补下医嘱。（13）术后查对手术物品。6饮食查对制度（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标记，查对病人床号、姓名、饮食种类，并向病人宣教治疗膳食的临床意义。（2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前在病人床头再核对一次。（4）对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标记，并告知病人或家属禁食的原因和时限。（5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。（十二）护理文书书写制度1护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料的总和，是护士观察、评估、判断患者健康问题，以及执行医嘱，护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。2护士书写护理文书要符合卫生部和安徽省卫生厅病历书写规范要求。3病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5新入院患者需填写护理评估记录单；危重病人填写危重患者护理记录单；一般住院患者发生病情变化或需要记录时，填写内科（外科）住院患者护理记录单。6患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。7病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。8病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。9实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔修改。10病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。11对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。12因抢救危重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。13护理人员应妥善保管好护理文书，防止丢失。（十三）护理值班交接班制度1值班人员必须坚守岗位，认真履行岗位职责，保证各项治疗、护理工作及时准确进行，不得自行换班。2接班者必须提前15分钟到岗，接班者未到岗或未交接清楚之前，交接者不得离开岗位。3值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须详细交班。4白班须为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、常用器械、被服类等，以便夜班工作。5交班中发现病情、治疗、器械用品等交代不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，则应由接班者负责。6早晨集体交接班应认真严肃地听取夜班交班、规范站位，夜班护士应脱稿交班，并做到护理记录写清楚，口头交班讲清楚，床头交班看清楚，下班之前交代清楚。7白班、小夜班、大夜班下班前均应进行床头、口头和书面交班，各班交接班时，应巡视病房，床边交接，对危重病人进行重点交接。8交班内容（1）住院病人总数、出入院、转院、转科、分娩、手术、危重、死亡人数及新病人、危重、抢救病人、手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。（2）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本的采集和各种处置完成情况，对尚未完成需下一班继续完成的工作应向接班者交代清楚。（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定，引流情况及输液情况等。（4）常备、贵重、急救药品及物品、器械等的数量及效能，应详细交接班并签名。（5）交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、舒适，并检查各项制度落实情况。（十四）护理安全（不良）事件主动报告和管理制度1护士长有计划的定期组织本科护理人员学习相关的法律法规，开展医疗安全教育活动。在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。避免护理安全（不良）事件/意外2一旦发生护理不良事件，应本着实事求是的态度，即时按程序如实上报，不得隐瞒，护理部建立护理不良事件登记本。3一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取补救措施，将对患者的损害降至最低。当事者24小时内填报护理不良事件主动登记表，签字后上报护理部。4严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取补救措施，将对患者的损害降至最低。必要时申请组织全院多科室进行抢救、会诊，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时，当事科室应在6小时内填报护理不良事件主动登记上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。5不良事件包括：不可避免发生的压疮、跌倒、坠床、自杀、烫伤、被偷盗、患者外出未归及未产生后果的护理缺陷差错等。6发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。7责任护士认真填写“护士不良事件报告单”，记录发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。8护士长对事件发生的过程及时调查，调查事件发生的原因，组织科内讨论会，分析工作流程及管理方面存在的问题，提出改进意见或方案，报护理部。9科护士长参与事件的分析会，提出建设性意见，并督促整改。10护理部对发生的护理不良事件，组织护理质量管理组对事件进性讨论、分析，完善管理制度和工作流程。11护理安全（不良）事件主动报告免罚及奖励（1）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。（2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。（3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。（十五）抢救及特殊事件报告制度各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应及时向医院有关部门及院领导报告，以便医院能够随时掌握院内患者情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的临床抢救和治疗。1需报告的重大抢救及特殊病例：（1）涉及灾害事故、突发事件所致的死亡；（2）知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救；（3）本院职工的抢救；（4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救；（5）特殊及危重病例的医疗及抢救；（6）大型活动及其他特殊情况中出现的患者；（7）突发甲类及乙类传染病患者。2应报告的内容：（1）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因、伤病员的伤情、病情、预后、采取的抢救措施等。（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。3报告程序及时限：（1）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告。参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。（2）护理部接到报告后应在十分钟向分院领导报告。（十六）患者标识及识别管理制度一、一般病人标识及识别1将“腕带”作为手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者重要标识。（1）对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带标识，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿童等患者使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。（3）“腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区 床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，填入“腕带”的识别信息必须经两名医护人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。2在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）3在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。4完善关键流程的患者识别措施，在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。（1）急诊与病房、手术室、ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（2）手术与病房、ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。二、手术病人及部位识别1术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、年龄、手术名称、手术部位）。2在患者手腕上戴上腕带，表明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位注明左、右。3患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查术前准备情况。4手术病人确认程序（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带资料，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥，确认无误后双方在手术患者交接记录签字，将患者送到手术室。（2）手术室巡回护士核对签字。（3）麻醉师与病人沟通确认后并签字。（4）手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），并主动邀请患者参与认定，确认无误后签字。（十七）患者转科交接登记制度及流程1患者转科交接登记制度（1）对需要转科治疗的患者，由医生评估患者的病情，开具转科医嘱，并将风险及注意事项告知患者或家属。（2）根据转科医嘱，护士通知转入科室做好准备，约定转入时间，通知患者做好准备。（3）危重患者护士和（或）医生护送，随带患者病历、未用的液体至转入病房，做好床头交接班。（4）保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相应急救物品及药品。（5）转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。（6）患者入科时，护士主动迎接并妥善安置患者至准备的床位。（7）转出、转入科室认真评估患者，必须做到六交清：即患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者治疗交清，患者身上各种导管交清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。（8）交接完毕，交接双方在交接记录单上签字确认。交接记录单保存于患者的病历内。2转科交接流程急诊、病房、手术室、ICU之间患者交接必须有如下具体措施：（1）急诊与手术室转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的门诊病历、入院病历；认真与手术室护士交接，内容包括患者一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整状况、出血状况、引流状况等，填写急诊与手术室患者转科交接记录，无误后方可离开。（2）急诊与病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的门诊病历、入院病历；认真与病房护士交接，内容包括患者姓名、性别、年龄诊断、意识状况、生命体征、皮肤完整状况及治疗、护理、用药情况等，填写与病房交接记录，无误后方可离开。（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者转科交接记录，无误后方可离开。（4）手术室与病房、ICU转接患者：手术后，手术室护士认真与病房、ICU做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房、ICU患者转科交接记录，无误后方可离开。（十八）压疮风险评估与报告制度1压疮风险评估：（1）严格执行压疮诊疗与护理规范。（2）积极评估病人的情况是预防压疮的关键一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预防压疮的发生。（3）患者入院后针对患者的病情对易发生压疮风险的患者进行压疮风险评估，累计得分1822分为轻度危险，每周评估1次，为期4周，如4周后仍为轻度或转为正常则每3个月再进行评估；1417分为中度危险，每3天评估一次；10-13分为高度危险，每3天评估1次；9分为极高度危险，每3天评估1次。当患者评分22分时及时采取相应的措施；13分时，上报护理部。（4）院外带入的压疮，需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、制定相应的护理措施，科护士长督促指导，并报护理部。2压疮风险上报制度：（1）凡重危、长期卧床、活动受限、强迫体位、固定水肿、极度消耗、大小便失禁等易发生压疮的高危患者在入院时当班责任护士对患者进行压疮风险评估，填写压疮评估表，13分时，上报护理部，建立压疮预防翻身记录卡。（2）护士长查看患者受压处皮肤情况，指导和督促预防措施的落实。（3）加强预防压疮患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，按时翻身。（4）由于病情所致，护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮，称“难免压疮”，“难免压疮”可不定为护理缺陷，但仍需积极护理。（5）由于护理不当发生压疮，依据护理制度规定定性为护理事件，根据情节轻重扣除该病区护理质控分。（6）如发现病区隐瞒不报，除扣除该病区护理质控分，追究护士长责任。（十九）住院患者跌倒、坠床等意外事件管理、报告制度1护士长有计划定期组织本科护理人员学习相关的法律法规，开展医疗护理安全教育活动。2护理人员遵守职业道德，认真履行职责，做好告知义务。3加强对病人巡视，对新、危、急、重、行动不便等病人给予充分的评估，对高危病人填写跌倒、坠床风险评估表，采取预见性防护措施，防止跌倒、坠床等意外事件的发生。4加强病人及陪客的安全教育，履行告知提示义务，保障病人安全。5患者一旦发生跌倒、坠床等意外事件，当班护士立即上报科室护士长、科主任，及时采取补救措施。6护士长上报护理部，内容包括：跌倒、坠床等意外事件发生的具体时间、地点、经过、原因及处置情况，对患者造成的影响和采取的补救措施。7护士长针对所发生的意外事件，组织科内进行讨论，找出问题的原因，制定整改措施，做到预防为主。8护理部对发生的意外事件进行调查，组织讨论，分析原因，加强管理，完善措施。9鼓励主动报告，坚持非处罚性主动报告的原则，促进不良事件的良性转归。（二十）护理过失、缺陷管理制度1护理过失登记报告制度（1）各科室建立专业登记本，及时登记护理过失，并妥善保管。（2）登记工作由指定的专人或护士长进行（3）登记内容：造成护理过失的原因、时间、经过、当事人姓名及其认识、定性、处理情况等。（4）每季度对登记本的内容进行分析、归类，找出护理工作中薄弱环节，制定改进措施。（5）发生护理过失（差错、事故）后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降到最低的程度。（6）当事人要立即向科主任、护士长汇报，重点护理过失护士长要逐级上报发生过失的经过、原因、后果，24小时内上报护理部和医务部。（7）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，医患双方