CRRT的指征和剂量-血液净化治疗ppt课件

CRRT的指征和剂量,中区培训师黎广祥,Debatescontinued.,1,1.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量,关于？,2,关于CRRT的概念,3,CRRT的概念,ContinousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗,4,Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996,5,1.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量,关于？,6,关于AKI与ARF,7,急性肾损伤（AKI）与急性肾衰竭（ARF）,1951年,HomerWSmith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acutekidneyinjury）替代急性肾衰竭。,8,1.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量,关于？,9,关于ARF的存活率,10,背景,迄今为止，急性肾功能衰竭ARF仍是威胁生命的重症之一。第二次世界大战时期，ARF的病死率为91%。朝鲜战争和越南战争时期，病死率下降至68%和67%。近年来，单纯的ARF的病死率已下降至7%-23%。但是加杂的ARF，或称加强监护病房ICU的ARF，病死率仍高达50%-80%。,11,1.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量,关于？,12,关于CRRT时机与生存率,13,如何界定CRRT干预AKI的“早”与“晚”？,Whichoneisthebest？,BUN/Cr,尿量,RIFLE标准,ICU住院时间,14,BUN能否界定CRRT的介入时机,无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率,Gibney.WhenShouldRenalReplacementTherapyforAcuteKidneyInjuryBeInitiatedandDiscontinued?BloodPurif.2008;26:473484.,15,肾小球滤过率vs血清肌酐含量,16,血清肌酐,肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。,17,尿量能否界定CRRT的介入时机,Souichi.HemodialysisInternational.2004;8:320-325,86%,14%,Earlygroup,Lategroup,ARandomizedControlledstudy28例冠脉搭桥术后AKI患者Earlygroup尿量4mg/dl并且急性升高0.5mg/dl,UO4周,终末期肾病(3个月),ESRD,早期开始,肾小球滤过率GFR准则,尿输出量准则,21,2005年BELL等回顾性的分析了207名CRRT治疗的AKI患者首次采用RIFLE分期评价AKI的预后,Bell.NephrolDialTransplant(2005)20:354360,R,I,L+E,F,22,AKI的RIFLE分期与预后,该研究发现，ICU住院AKI患者预后与RIFLE分期有显著相关，与APACHEII评分无显著相关性。,23,100,清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。“Paganinietal,AJKD,1996,ClevelandClinicFoundation”,病人结局/存活率,BUN6.5mmol/l）,严重的进行性血钠紊乱（Na180或39.5）,RONCO,R.Bellomo,C.Ronco.CriticalCare20004:339-345,36,ICU内的CRRT适应证,AEIOU,Acidosis,Electrolytes,Intoxications,Overload,Uremia,MOLITORIS,酸中毒,电解质,中毒,液体过载,尿毒症,BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154,37,BruceMolitoris的AEIOU分类,ASA:acetylsalicylicacid乙酰水杨酸or阿斯匹林Theophyline茶碱Ethyleneglycol乙二醇Cytonxanorcyclophosphamideor环磷酰胺CHF:congestiveheartfailure充血性心脏衰竭,BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154,38,哪些科室什么样的病人需要CRRT,适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：1、心输出量很低，又有尿毒症的病人，如急性肾衰合并心衰肾科；2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌外科。3、肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后外科、ICU。,39,CRRT在ARF中的扮演什么样的角色,清除毒素（尿素、肌酐）调节电解质和水平衡调节酸碱平衡防止肾脏组织的进一步损伤促进肾脏功能的恢复,40,1.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量,关于？,41,关于CRRT的剂量,42,溶质清除率尿素、肌酐Kt/V=K(透析器清除率)*t(治疗时间)/V(病人液体容量)PRU(尿素减少的百分比PercentageReductionofUrea)在IHD时，PRU=（治疗前治疗后）/治疗前在CRRT时，PRU=输入管数值回输管数值(尿素/肌酐)在CRRT时，PRU=CVVHD或后稀释CVVH/DF的废液数值根据废液流速制定剂量要优于溶质清除率根据Ronco和Bellomo进行的存活研究,CRRT的剂量,清除率(K)单位时间内(ml/min)能够从中完全清除某种物质的血液容量。,43,CRRT的剂量,“什么剂量对于ARF病人是足够的？”,Ronco,Bellomo,et.al.EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,2000,44,CVVH剂量结局,Ronco,Bellomo,et.al.EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,2000,45,CVVH剂量结局,治疗剂量对ARF病人的病死率/残疾率有影响以35ml/h/kg的剂量开始CVVH（例如70kg重的病人=2450ml/h）持续性治疗比间歇性治疗更有效并且更易耐受早期开始对结局有益,Ronco,Bellomo,et.al.EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,2000,46,Saudanetal,KidneyInt,2006,42ml/kg/h,25ml/kg/h,生存率比较CVVH与CVVHDF,CVVHDF高剂量组的生存率明显高于通常的报道值CVVH低剂量组的生存率与多数文献报道的一致並与Ronco的35ml/kg.hr组一致CVVHDF组中，约有60%的剂量是对流与30%是弥散,47,Gambro卫星会全国危重病急救医学学术会议2009,V.A./N.I.H.急性肾功能衰竭试验网络（ATN）研究,英国皇家珀斯医院DavidMorgan博士,2008发表,48,急性肾功能衰竭试验网络（AcuteRenalFailureTrialNetwork,ATN）研究,ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验。研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。根据贯序器官衰竭评估（SequentialOrganFailureAssessment,SOFA）评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。SOFA评分能够测定患者器官功能的范围或器官衰竭的速率。根据6项内容进行评分，呼吸系统、心血管系统、肝脏、凝血系统、肾脏和神经系统各1分。评分越高，说明器官衰竭越严重。,49,ATN研究-治疗参数,研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。对于CRRT(CVVHDF_100%前稀释)患者，强化剂量为35mL/kg/hr，非强化剂量为20mL/kg/hr。对于IHD患者，强化剂量为每周6次，每次Kt/V约为1.2；非强化剂量为每周3次，每次治疗Kt/V约为1.2所有治疗中80%采用GambroAN69膜滤器CRRT组100%采用Gambro袋装碳酸氢盐透析液&置换液,50,ATN研究分组,1124例患者27家医院3年,强化治疗策略（561例患者）,随机分组,非强化治疗策略（563例患者）,51,ATN研究的结果,发现：“Intensiverenalsupportincriticallyillpatientswithacutekidneyinjurydidnotdecreasemortality,improverecoveryofkidneyfunctionorreducerateofnon-renalorganfailures.”对并发急性肾衰的重症患者强化肾脏支持并不能减少死亡率，也无法改善其肾功能恢复和减少非肾脏器官衰竭发生率。,N.Engl.J.Med2008:359,52,RENAL研究,RandomizedEvaluationofNormalvs.AugmentedLevelofRenalReplacement,2009发表,RENAL研究设计,1508位病人35家医疗机构3年,加强剂量CRRT(后稀释CVVHDF废液剂量40ml/kg/hr)(747位病人),随机分组,常规剂量CRRT(后稀释CVVHDF废液剂量25ml/kg/hr)(761位病人),54,RENAL治疗参数,所有患者均采用CVVHDF治疗模式100%后稀释置换液输入透析液与置换液比为1:1废液流速：25ml/kg/hour(低剂量：“较低强度”)废液流速：40ml/kg/hour(高剂量：“较高强度”)血流速150mL/min100%治疗采用GambroAN69膜滤器100%治疗采用Gambro袋装碳酸氢盐透析液&置换液,55,RENAL研究中CRRT的开始时间,患者全部以CRRT开始肾替代治疗，平均开始时间为进入ICU的2.1天病人入选标准:ICU重症患者年龄另外，必须满足下列诊断标准中的任意一项:少尿（6.5mmol/L)严重的代谢性酸中毒尿素氮70mg/dL肌酐3.4mg/dL临床诊断有主要器官组织水肿（如，肺水肿）,56,RENAL研究结果,对高低剂量对照组的研究结果无差异性然而，与之前急性肾损伤的各个研究相比，在患者疾病和危重程度类似的情况下，RENAL研究表现出在生存率和肾功能恢复方面都有实质性的改善。RENAL出色的试验结果很可能与以下原因有关：CRRT几乎是患者ICU住院期间的专用治疗方式及早开始治疗对于RENAL研究中病人的良好转归，应对肾替代治疗处方予以仔细分析。,57,然而90天患者预后效果显著！,患者死亡率为45%!肾功能恢复率为94%!,58,RENAL研究VSATN研究,59,RENAL对比ATN研究,CRRT治疗开始,60,RENAL对比ATN研究,61,RENAL对比其它临床研究的死亡率,随着CRRT更广泛的使用而逐步改善！,5,5Representslowdosearmmortality低剂量组的死亡率,Apach