上消化道出血完整版

.,1,上消化道出血郭光华,.,2,定义,屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。,.,3,部位与范围,.,4,病因,上消化道疾病：食管疾病：胃十二指肠疾病：消化性溃疡是最常见的病因；门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压胃病上消化道临近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、主动脉瘤破入上消化道、纵隔肿瘤或脓肿破入食管；全身性疾病：血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激相关胃粘膜损伤,.,5,.,6,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性,.,7,食管溃疡,.,8,胃角溃疡A1期,.,9,溃疡腐蚀血管,.,10,球部对吻性溃疡,.,11,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,食管胃底静脉曲张破裂出血,.,12,串珠样食管静脉曲张,.,13,串珠样食管静脉曲张,.,14,胃底静脉曲张,.,15,食管曲张静脉出血,.,16,门脉高压性胃病,.,17,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确,.,18,NASIDs所致的糜烂性胃炎,.,19,NASIDs所致幽门前区溃疡,.,20,胃癌,很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,.,21,溃疡型胃癌,.,22,肠型胃癌,.,23,胃淋巴瘤,.,24,MALT淋巴瘤,.,25,胃肠间质瘤,.,26,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊,.,27,胆道出血,.,28,剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现,食管贲门黏膜撕裂综合征,.,29,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,.,30,胃血管增生不良,.,31,临床表现,呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症,.,32,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别,.,33,程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高,失血性外周循环衰竭,.,34,失血性贫血出血早期可明显变化，经34小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常,贫血和血象变化,.,35,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,发热,.,36,由于出血后,大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮浓度可暂时增高,称为肠源性氮质血症.一般出血后数小时血尿素氮开始上升,24-48小时达高峰,大多不超过14.3mmol/L,3-4日降至正常.如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,氮质血症,.,37,并发症,失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血,.,38,诊断与鉴别诊断,上消化道出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血病因和部位的判断危险性预测,.,39,上消化道出血诊断的确立,临床表现:呕血、黑粪、失血性周围循环衰竭。实验室证据：呕吐物或黑粪隐血试验试验强阳性；血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积,.,40,诊断需排除：消化道以外的出血,呼吸道：咯血口、鼻、咽喉部出血进食动物血、炭粉、铋剂、铁剂引起的黑粪,.,41,.,42,.,43,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,粪便隐血实验阳性：出血510ml黑粪：出血50100ml全身症状（头晕、心慌）：出血400500ml周围循环衰竭：短期出血1000ml,.,44,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,判断大出血严重程度的标准-血容量减少导致周围循环衰竭的临床表现。关键指标：血压和心率如由平卧位改成坐位时血压下1520mmHg,心率加快10次/分-血容量明显不足，需紧急输血。如收缩压90mmHg，心率120次/分，伴面色苍白，四肢湿冷、烦躁不安或神志不清-进入休克状态，需积极抢救。,.,45,反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，或虽暂时好转而又恶化；红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高；,出血是否停止的判断,.,46,病史与体征实验室检查胃镜检查X线钡餐检查：出血停止数天后进行选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查,出血病因的诊断,.,47,Du,.,48,Gu,.,49,食管静脉曲张,.,50,胃癌,.,51,治疗,一般急救措施积极补充血容量止血措施应用,.,52,急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃（？）自限性出血（80%）继续出血（10%20%）“经验性药物治疗”复发性出血急诊内镜（10%20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（2448h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,.,53,一般急救措施,卧床休息保持呼吸道通畅，必要时吸氧；避免呕血时血液吸入引起窒息胃管：活动出血期间禁食监测生命体征观察呕血与黑粪情况定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,.,54,纠正失血性休克,积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。输血是改善急性失血性周围循环衰竭的关键。输血量视周围循环动力学及贫血改善情况而定，尿量可作为参考指标。注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量。,.,55,改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；失血性休克；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25；,紧急输血指征,.,56,止血措施,食管、胃底静脉曲张破裂大出血：药物治疗：垂体后叶素（VP）0.4U/miniv.drop(有心血管疾病患者禁用）；合并用硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服/静脉滴,减少VP副作用。14肽生长抑素首剂250giv.继以250g/hiv.drop8肽奥曲肽首剂100giv.继以25-50g/hiv.drop气囊压迫术：三腔管对胃底和食管下段填塞（用于药物止血失败者，压迫总时间不宜超过24h)。内镜治疗：有活动出血注射硬化剂；静脉曲张无活动出血皮圈套扎；胃底静脉出血注射组织粘合剂急诊手术介入治疗,.,57,.,58,.,59,.,60,食管曲张静脉套扎,.,61,套扎术后,.,62,硬化治疗,.,63,止血措施,非曲张静脉上消化道出血：抑制胃液分泌的药物：H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂（急性出血予静脉给药）内镜治疗：热探头、电灼、激光、微波手术治疗介入治疗,.,64,抑酸药,H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）,.,65,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH6.0血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用才能有效发挥pH4.0新形成的凝血块会被消化,.,PPI与H2拮抗剂作用的比较,抑制质子泵(泌酸的最终环节)作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久、递增，35天后达稳态胃内pH维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大,PPI,H2受体拮抗剂,.,67,下消化道出血,郭光华,.,68,概述,下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。它包括空肠、回肠、回盲部、结肠和直肠等众多部位的出血。小肠出血比大肠出血少见。,.,69,病因,肠道原发疾病肿瘤和息肉：大肠癌和大肠息肉为最常见病因。炎症性病变：感染性肠炎、非特异性肠炎血管病变肠壁结构性病变肛门病变：痔疮和肛裂全身疾病累及肠道血液病和出血性疾病、风湿性疾病、恶性组织病、尿毒症性肠炎、腹腔邻近脏器恶性肿瘤或脓肿破裂侵入腹腔。,.,70,内痔,.,71,混合痔,.,72,血栓外痔,.,73,肛裂,.,74,临床表现,便血：下消化道出血一般很少由胃部呕出，绝大多数都直接通过肠道或者血液与粪便混合排出。根据出血的速度、量，特别是在肠道停留的时间长短，血液的颜色从黑色到果酱色、红色不等。出血的位置越高，肠道停留的时间越长，颜色就越深；位置越接近肛门，出血后排出越快，颜色就越红。循环衰竭表现：心悸、头晕、出汗、虚脱、休克。原发病的临床症状及体征：不同病因会出现不同的症状。如平滑肌肉瘤引发的出血，常伴腹痛、腹块；克隆病和溃疡性结肠炎引起的出血一般都伴有腹泻、腹痛、发热；肠癌引起的出血则可能有肠梗阻和腹块。,.,75,诊断依据,便血；循环衰竭表现；粪便检查发现红细胞，潜血试验强阳性。,.,76,诊断要点,除外上消化道出血：两者鉴别下消化道出血的定位及病因诊断：病史：年龄、出血前病史、粪便颜色和性状、伴随症状体格检查；实验室检查：三大常规、生化检查、特异性检查；影像学检查：结肠镜、钡剂造影、放射性核素扫描或选择性腹部血管造影、小肠镜或胶囊内镜；必要时候手术探查,.,77,下消化道出血诊断步骤,根据大便颜色和出血的症状，加上实验室和影像学检查，通过结肠镜全结肠检查,X线小肠钡剂造影检查,可以确诊.小肠疾病引起的下消化道出血，要确诊就比较困难。小肠气钡双重造影、小肠纤维镜、胶囊内镜、核素扫描或腹腔动脉造影综合检查，也许能得出初步诊断。必要时则要剖腹探查