上消化道大出血最新版本

.,1,上消化道大出血Uppergastrointestinalhemorrhage,.,2,概述(Definition),上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包括食管、胃、十二指肠；胰、胆等；胃腔吻合术后的空肠病变。上消化道大出血：指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%。主要临床表现为呕血、黑粪或血便。常伴急性周围循环障碍的表现。死亡率10%，病因误诊率20%。,.,3,病因(Causeofdisease)PepticulcerEsophagusveinvarixAcuteerosiveandhemorrhagicgastrititisGastriccarcinoma（above90%）,.,4,（一）上胃肠道疾病1.食管疾病:食管贲门黏膜撕裂（不少见）食管炎、肿瘤、理化损伤2.胃十二指肠疾病：消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎、胃癌胃血管异常、其他肿瘤,.,5,胃黏膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病变）,.,6,（二）门脉高压症1、食管胃底静脉曲张破裂2、门脉高压性胃病（40%？）,肝硬化出血三个原因？,.,7,（三）胃肠道邻近器官组织病变1、胆道出血2、胰腺疾病及十二指肠3、动脉瘤4、纵隔肿瘤或脓肿破入食道,.,8,（四）全身性疾病,1、血管性疾病2、血液病:3、尿毒症4、结缔组织病5、急性感染6、应激性溃疡,.,9,临床表现Clinicalmanifestation,（一）呕血、黑便-特征性表现呕血(haematemesis)：咖啡色RBC（胃酸）正铁血红素鲜红色大出血常见于幽门以上部位出血；量少、速度慢的幽门以上部位出血可无呕血量大、速度快的幽门以下部位出血亦可呕血,.,10,黑粪(melaena)：柏油样、粘、亮Hb（肠内硫化物）硫化铁上消化道出血后均有；量大、肠蠕动快时亦可为暗红或鲜红色量少、肠蠕动慢的下消化道出血亦可为黑粪,临床表现决定因素：部位、化学反应、出血量出血速度与持续时间出血量/时间（）,.,11,（二）失血性周围循环衰竭：低血压、休克、急性肾功衰症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征：P（120次/分）脉压缩小30mmHg)BP（收缩压80mmHg)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少等处理不及时死亡。,.,12,(三）贫血与血象：均有失血性贫血RBC、HB、MCV:3-4小时后始降低网织红细胞:24小时左右即升高，4-7d达5-15%WBC:2-5小时后升高达10-20 x109/L，血止2-3d。（四）发热：24h内出现，38.5oC持续3-5d（五）氮质血症:数小时内始升高，24-48h达高峰；3-4d恢复,.,13,诊断(Diagnosis),（一）早期识别1、休克的鉴别2、呕血、黑便的确定与鉴别呕血咯血病因消化道心、肺方式呕出咯出先兆恶心、上腹不适咳嗽、胸闷性状棕褐、咖啡渣样鲜红混有食物混有痰液出血后情况黑便血丝痰排除口咽鼻出血咽下而唾血、药/食物引起黑便3、判断上、下消化道出血,.,14,（二）出血量的估计,粪便隐血（+）：5ml/日黑便：50-70ml/日呕血：胃贮血量250300ml/日无全身症状：400ml,.,15,(三)出血是否停止的判断,下列情况提示继续出血：反复呕血、黑便周围循环衰竭的表现未改善RBC、HB、MCV持续下降补液、尿量足够，BUM持续上升主观与客观指标相结合，综合判断,.,16,可能再出血的判断:48小时未再出血，再出血的可能性小；食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡;出血量大、速度快者再出血可能性大；有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大。,.,17,（四）病因诊断,1、病史、症状和体征2、实验室检查3、内镜检查:2448小时内；病理/止血4、X线检查:不能查胃镜者疑及病变在十二指肠降段以下小肠出血停止数天后进行5、选择性动脉造影:造影剂外溢,.,18,治疗（Treatment）,（一）一般治疗：休息饮食加强监护:（二）积极补充血量容量：尽快建立静脉通道扩容：晶+胶输血指征：体位性低血压征象sBP90mmHg或下降25%Hb7g/L或血细胞比容25%,.,19,血容量补足的参考指标P快、弱正常有力四肢末端转温、红润收缩压接近正常或正常脉压差4kpa(30mmHg)尿量25ml/h中心静脉压恢复正常,.,20,（三）止血措施1、药物局部：去甲肾上腺素8%，q4-6h凝血酶1000U/次，q4-6h全身：血管加压素0.2U/min+硝酸甘油0.6mg，30min/次生长抑素/类似物25-50g/h抑酸剂H2-R抑制剂PPI2、三腔两囊管压迫：食管胃底曲张静脉破裂3、内镜下止血：喷洒止血药:孟氏液曲张静脉硬化、套扎血管性出血：止血钳激光、微波,.,21,.,22,.,23,图二食管曲张静脉套扎术,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,止血钳技术安装释放,.,29,.,30,4.急诊手术治疗（局灶部位切除/脾切断流）内镜不能控制的动脉出血伴低血压的再出血，总输血量超过1600ml者住院期间多次、反复出血者5.放射介入治疗（DSA栓塞/TIPS）内科