上消化道出血培训

.,1,消化道出血gastrointestinalhemorrhage,贾国洪,.,2,一、概念上消化道出血：屈氏韧带(TreitzLigment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死亡率10%，病因误诊率20%。,.,3,一、概念,1.上消化道概念,.,4,.,5,二、病因常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因的90%。消化性溃疡：(Pepticulcer)首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相关。DuGu,可有/无病史。急性胃粘膜损伤：(Acuteerosiveandhemorrhagicgastrititis)急性出血性胃炎，应激性溃疡。,.,6,食管溃疡,食管炎,.,7,食管癌,食管异物损伤,.,8,食管、胃底静脉曲张,.,9,食管静脉曲张,.,10,胃底静脉曲张,.,11,门脉高压性胃病,.,12,消化性溃疡,.,13,胃毛细血管扩张症,急性胃粘膜病变,.,14,胃角溃疡,胃体溃疡射血,.,15,溃疡面出血,.,16,溃疡面渗血,.,17,急性胃粘膜病变,.,18,.,19,胃癌,.,20,胃癌,.,21,胃息肉,胃平滑肌瘤,.,22,十二指肠球部溃疡出血,.,23,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部对吻溃疡,.,24,十二指肠降部溃疡出血,.,25,十二指肠炎,钩虫病,.,26,十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血,.,27,1、胆道出血,2、胰腺疾病,胆道系统病变,.,28,少见的上消化道出血病因,肝动脉胆管瘘患者李某因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。,.,29,Clinicalpresentation,二、临床表现,.,30,呕血颜色棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正铁血红素。鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用黑粪柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、鲜红色下消化道出血量小，速度慢黑粪,.,31,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速度快，亦可有呕血。,.,32,呕血,.,33,黑粪,.,34,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,.,35,胃管内引流出血性液体,.,36,休克及昏迷,曾某,男,43岁,胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。,.,37,四、诊断与鉴别诊断,1.大量出血的早期识别(1)头晕、心慌、出冷汗(2)呕血与黑粪(3)无呕血、黑粪时的其它表现(4)与咯血、深色大便的鉴别,.,38,2.出血量的估计(1)便潜血阳性(2)呕吐物和黑便的性状与量(3)急性循环衰竭的表现(4)血红蛋白测定,3.出血是否停止的判断(1)有无再呕血(2)大便的色、量及次数(3)血压、脉搏、肠呜音及尿量情况(4)尿素氮测定(5)胃管监测,.,39,4.出血的病因诊断(1)病史、症状、体征(2)实验室检查：胃液分析、胃泌素测定(3)上消化道内镜检查(4)线钡餐检查(5)选择性动脉造影(6)锝99mTc腹部扫描(7)超声内镜检查(8)超、检查,.,40,线检查食管憩室,.,41,线检查食管癌,.,42,胃癌上消化道钡餐,.,43,胃平滑肌瘤上消化道钡餐,.,44,胃平滑肌瘤超声内镜,.,45,食管气管瘘,.,46,球部溃疡出血胃十二指肠动脉造影,.,47,五、治疗,1.一般急救治疗(1)休息(2)镇静(3)严密观察生命体征,.,48,2.积极补充血容量,.,49,3.止血措施(1)口服止血药云南白药、凝血酶(2)下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留(3)静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素1(4)制酸剂的使用洛赛克、高舒达、西米替丁、雷尼替丁(5)血管加压素的使用垂体后叶素、必压升(Pitressin)、可利欣(Glypressin),.,50,止血药物,.,51,止血药物,.,52,止血药物,.,53,4.生长抑素及其类似物(1)思他宁(Stilamin)(2)善宁(Sandostatin)(3)血络福(Somatofalk),.,54,生长抑素类,.,55,6.内镜下治疗(1)内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶(2)电凝、激光、微波、银夹止血,5.特血乐的使用Trasylol,.,56,内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）,十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血,活动出血出血减少血停止,.,57,内镜下应用止血夹治疗活动出血,胃底活动出血用止血夹止血出血停止,.,58,Dieulafoy溃疡出血银夹止血后,.,59,7.内镜下硬化剂治疗(1)硬化剂的选择无水酒精乙氧硬化醇高渗盐水组织胶HistoacrylTH胶,(2)适应症点状出血血管畸形静脉曲张(3)并发症出血、穿孔、感染食管狭窄异位栓塞,.,60,8.内镜下套扎治疗(1)六连发皮圈套扎术(2)透明帽尼龙圈套扎术,.,61,六连发套扎器,.,62,硬化剂注射及套扎模式图,.,63,食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗,治疗前治疗中,.,64,9.双气囊三腔管压迫止血(1)适应症(2)基本操作方法,.,65,王某,肝癌术后二年,食管静脉破裂出血,.,66,10.线引导下的介入治疗(1)导管下药物灌流(2)明胶海棉、弹簧钢圈栓塞(3)经颈静脉肝内门腔分流术（）(4)经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）,.,67,线下介入治疗-TIPS,TIPS示意图,.,68,线下介入治疗-TIPS,TIPS示意图,.,69,线下