淮南市基本医疗保险业务经办流程

淮南市基本医疗保险业务经办流程结算科（经初审、复审、复核）医务科（经初审、复审、复核）市内、市外发生的符合基本医保政策的医疗费用，汇总至市医保中心综合基金财务科（经初审、复审、复核）中心领导签批 市财政部门审核中心基金财务科支付 一、淮南基本医疗保险市内医疗费用业务经办流程 (一)、医务审核业务经办流程定点医疗机构实时上传医疗费用信息，医务科根据上传信息对在院情况进行实时监控。定点医疗机构医保办于每月10号前将本院上月已结算参保职工发生的基本医疗费用等材料汇总，报送医保中心医务科。医保中心医务科于每月20前完成市内发生的医疗费用的初审工作对初审中发现的问题，通过查阅医院病案等，并进行科务会议讨论，于25日前完成复审医务科负责人进行最终复核并进行网上确认结算科 市内住院大特病门诊门诊刷卡居民普通门诊经医务科审核、确认后10个工作日内，结算科工作人员根据医保系统生成的数据进行结算并打印拨付单（一式三联）定点医疗机构定点零售药店定点社区医疗服务机构第二联拨付单（包括定点机构专用发票）移交中心财务科中心财务科按财务制度转账支付科室负责人审核并签名第一联结算科留存并装订归档进行复核后，编制统计报表 （三）市内医疗费用支付业务经办流程结算科传递淮南市城镇职工基本医疗保险结算费用汇总单淮南市城镇职工基本医疗保险统筹金拨付单定点药店定点医院综合和基金财务科经办人员检查单据签章齐全后，复核人通过医疗保险信息系统对拨付单据进行复核确认报送单位领导审批出纳会计对费用单据的签章是否齐全进行检查,对费用单据与收款收据的金额是否一致进行核对出纳会计对符合支付条件的费用单据开具支票综合和基金财务科相关人员复核检查后加盖印章出纳会计检查印章齐全后 去开户银行向定点医疗机构办理转帐支付业务综合和基金财务科根据领导审批后的费用单据金额,编制财政局对进行审核财政局通过财政信息系统向医疗保险基金支出专户拨付当月医疗保险基金开具有效收款证明经结算科结算、确认后二、淮南基本医疗保险异地住院经办流程（一）、医务审核经办流程出院后60天内凭 异地安置证复印件异地急诊单位和异地社区证明非转院异地就医情况说明以及正式发票、费用清单、出院小结和医嘱等住院病历复印件（盖章）到医保中心医务科核报，医务科向报送资料人出具报销资料回执单。医务科经初审、复审、复核等程序，填写异地住院医疗费用审核表于每月28日左右交与结算科。异地人员入院后5个工作日内向医保中心医务科登记异地住院费用个人先垫付结算科 转诊转院异地安置长期驻外异地急诊非转院异地就医报送各类住院原始材料：1、住院医疗费用正式发票；2、医院诊断证明书；3、医院出院证明；4、住院费用明细清单；5、住院病历； 6、异地安置资格证复印件；7、转诊转院申请单；8、各类异地就医情况证明；9、基本医疗保险证历等医务科审核后移交结算科10个工作日内，结算科根据医务审核项目录入医保系统进行结算，并打印报销单（一式三联）科室负责人审核并签名将转诊转院回执表、结算报销单、医务审核表次月移交定点医院医院将病人领款签名后的回执表再返还给结算科次月初将异地安置等结算报销单、医务审核表等相关资料移交中心综合基金财务科中心财务科按财务制度支付费用报销费用和当月市内住院结算费用同步结算（由医院支付给病人报销费用）进行复核后，编制统计报表 （三）异地住院医疗费用支付业务经办流程淮南市基本医疗保险结算费用报销单异地就医登记表由综合和基金财务科经办人员检查单据齐全后，对拨付单据进行复核确认报送单位领导审批出纳会计进行检查并核对出纳会计开具现金 支票并加盖其印章综合和基金财务科相关人员复核检查后加盖印章出纳会计到银行办理 提现业务后支付其费用综合和基金财务科根据领导审批后的费用单据金额,编制财政局对进行审核财政局通过财政信息系统向医疗保险基金支出专户拨付当月医疗保险基金电话约定报销人 员携带有效 证件并签名经结算科结算、确认后三、淮南基本医疗保险异地门诊大特病经办流程异地人员到选定定点医院就医1、异地大特病门诊证复印件每年5月和11月凭 2、就诊医院门诊病历3、清单式原始发票4、医院处方医保中心医务科（经初审、复审、复核） 领导签批结算科 综合基金财务科综合基金科支付给病人 （一）、医务审核经办流程1、异地大特病门诊证复印件每年5月和11月凭 2、就诊医院门诊病历3、清单式原始发票4、医院处方到医保中心医务科核报，医务科向报送资料人出具报销资料回执单。异地门诊费用个人先垫付异地人员到选定定点医院就医医务科经初审、复审、复核等程序，填写异地门诊大特病医疗费用审核表于每月28日左右交与结算科。结算科 异地门诊大特病医务科审核后移交结算科10个工作日内，结算科根据医务审核项目录入医保系统进行结算，并打印报销单（一式三联）科室负责人审核并签名次月初将异地门诊大特病等结算报销单、医务审核表等相关资料移交中心综合基金财务科中心财务科按财务制度支付费用进行复核后，编制统计报表 （三）异地门诊大特病医疗费用支付业务经办流程结算科传递淮南市基本医疗保险结算费用报销单异地就医登记表由综合和基金财务科经办人员检查单据齐全后，对拨付单据进行复核确认报送单位领导审批出纳会计进行检查并核对出纳会计开具现金 支票并加盖其印章综合和基金财务科相关人员复核检查后加盖印章出纳会计到银行办理 提现业务后支付其费用综合和基金财务科根据领导审批后的费用单据金额,编制财政局对进行审核财政局通过财政信息系统向医疗保险基金支出专户拨付当月医疗保险基金电话约定报销人 员携带有效 证件并签名经结算科结算、确认后 医务科审核完结、结算科月结算完毕后，通过医保系统汇总查询出当月所有超大额人员明细收集相关结算单据及原始住院资料，出具大额费用移交表商业保险公司归类并汇制拨付表经科室负责人审核后，通知相关定点医院开具转账收据15个工作日内转账至我中心财务专户转账收据收集汇总后，统一移交给中心财务科中心财务科按财务制度支付费用保险公司及时通知中心结算科结算科与财务科核实后，出具投保说明财务科给各保险公司投次月保费离休干部管理科办理业务流程图市内：定点医院每月1-5日传输信息、报送资料离休干部参保单位每年年审并向市医保中心按时足额缴纳医疗统筹费基金财务科复核 市外：个人医疗终结后提供相关资料（1.门诊：发票、处方、病历、证历2.住院：发票、清单、出院小结3.相关证明：转诊转院单、异地安置证、单位证明）小结 3.相关证明：转诊转院单、 异地安置证、单位证明支付医疗终结后个人向离休干部科提供住院发票、清单、医保结算