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文档简介
高血压和相关疾病治疗2003,主要内容,JNCVI和WHO-ISH异同点JNCVI和WHO-ISH之后主要大型临床试验JNC7和欧洲高血压指南降压治疗2003新认识蒙诺-高血压治疗的一线用药,JNC VI 与WHOISH指南相同点,除血压控制外更强调所有心血管危险因素评估绝对危险甚于相对危险根据危险程度决定诊断和治疗,JNC VI 与WHOISH指南不同点,JNC VI无强制适应征(心肌梗死、糖尿病肾病等)首选利尿剂和阻滞剂当时ACEI、CCB、ARB等新一代抗高血压药临床证据有限,WHOISH所有抗高血压药物都可以作为一线药物治疗降压药物的临床益处主要来源于血压下降,ALLHAT研究设计,n=13,8542,235 (16.1%) stopped drug,Chlorthalidone n=15,255,Amlodipinen=9,048,Randomizedn=42,418,n=15,255 339 (2.2%) lost to follow-up80 (0.5%) refused follow-up,n=9,048200 (2.2%) lost to follow-up58 (0.6%) refused follow-up,n=6,2101,873 (30.2%) stopped drug,n=9,054 218 (2.4%) lost to follow-up58 (0.6%) refused follow-up,n=8,215 1,357 (16.5%) stopped drug,n=3,7691,052 (27.9%)stopped drug,YEAR 1,n=8,1581,842 (22.6%) stopped drug,n=3,6051,399 (38.8%) stopped drug,Lisinopriln=9,054,YEAR 5,ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,,Intent-to-Treat Analysis,Doxazosinn=9,062,Discontinuedearly at 3.3 yrs,ALLHAT 主要终点,主要终点致死性冠心病和非致死性心肌梗死联合终点其它事先设定终点所有原因死亡中风冠心病联合终点非致死性心肌梗死、冠心病死亡、再灌注、住院心绞痛心血管病联合终点其它肾脏疾病,ALLHAT 随访中平均收缩压和舒张压,Systolic BP (mmHg),Follow-up, yrs,Diastolic BP (mmHg),Chlorthalidone,Amlodipine,Lisinopril,Chlorthalidone,Amlodipine,Lisinopril,ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.Copyright 2002, American Medical Association.,SBP=systolic blood pressure DBP=diastolic blood pressure,Compared to chlorthalidone:DBP significantly lower in amlodipine group (1 mmHg).,Compared to chlorthalidone:SBP significantly higher in amlodipine (1 mmHg) and lisinopril (2 mmHg) groups.,ALLHAT 血压控制,1 Drug,2 Drugs,3 Drugs,Patients (%),Average of drugs,ALLHAT 主要结果,Cumulative Fatal CHD and Nonfatal MI event rate (%),Time to event, yrs,0,1,2,3,4,5,6,1525590489054,7,1447785768535,1382082188123,1310278437711,1136268246662,634038703832,295618781770,209215195,Chlorthalidone,Amlodipine,Lisinopril,ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.Copyright 2002, American Medical Association.,Second Australian National Blood Pressure Study,Conducted by the High Blood Pressure Research Council of Australia in conjunction with Australias General Practitioners,ANBP2,研究设计,P 前瞻性R 随机O 开放标签B 双盲 E 终点,主要数据治疗导向GP为基础6000 病人入选时间: 2.5年,ANBP2,New Engl J Med, 2003;348:583-92.,研究设计,入选标准男性和女性 65 - 84 岁已经接受治疗或新诊断的高血压病人 未接受治疗的坐位SBP 160 或DBP 90 mmHg近期无心血管事件,ANBP2,排除标准过去6月中有心血管事件血肌酐 0.2 mmol/L存在任何致死疾病不愿接受研究及接受GP治疗不能耐受,New Engl J Med, 2003;348:583-92.,药物分组,ACEI组Step 1. ACE Inhibitor (enalapril recommended)Step 2. Beta or alpha blocker or calcium antagonistStep 3. Drug from class not used in Step 2 or diureticStep 4. Drug from class not used in step 2 or 3利尿剂组Step 1. Thiazide type diuretic (low dose)Step 2. Beta or alpha blocker or calcium antagonistStep 3. Drug from class not used in Step 2Step 4. Drug from class not used in step 2 or 3,New Engl J Med, 2003;348:583-92.,主要终点,ANBP2,所有心血管事件或所有原因死亡,New Engl J Med, 2003;348:583-92.,血压控制,-26 mmHg,-12 mmHg,New Engl J Med, 2003;348:583-92.,主要结果,ACEI 利尿剂 事件n Raten Rate HR (95%CI) p 所有心血管事件692 55.8732 59.50.89 (0.79,1.00)0.05 和死亡 首次心血管事件490 41.9529 45.70.89 (0.79,1.01)0.06 和死亡 死亡195 15.7210 17.10.90 (0.75,1.09)0.27,Rate per 1000 patient yearsAdjusted for age, gender,New Engl J Med, 2003;348:583-92.,JNC-7,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第7次报告,新的特征和主要的信息-1,50岁以上人群,SBP相对于DBP为更危险的心血管病危险因素从BP115/75mmHg开始,整个血压范围内每增加20/10mmHg,心血管病危险倍增55岁血压正常者在以后生命过程中90%将发生高血压SBP在120-139mmHg或DBP在80-89mmHg的人员属于高血压前期,即需要改善生活方式以预防心血管疾病的发生,新的特征和主要的信息-2,大多数患者药物起始治疗应首选噻嗪类利尿剂,不管是单用还是和其它药物联用相对高危险因素成为降压药物的强适应症大多数患者需要2种或更多的抗高血压药物来达到目标血压值血压高出目标血压20/10mmHg病人的起始治疗中需2种药物治疗,且其中之一应为噻嗪类利尿剂。,新的特征和主要的信息-3,只有病人主动参与,医生细心指导用有效药物才能控制血压当患者主动参与,信任医生时才能改善患者依从性情感的交流增加了信任且成为潜在的激动剂医生诊断的责任心是很重要的,高血压治疗法则,降压药物强适应症的选择,欧洲高血压治疗指南,高血压分类,诊断危险分层,回顾近年临床试验、指南总结,5类一线抗高血压药物利尿剂阻滞剂ACEICCBARB对特殊疾病(心肌梗死、心衰、中风)不同药物具有不同临床疗效ACEI心衰治疗的基石(SAVE、SOLVD、Trace)ACEI降低高危人群的心脑血管事件(HOPE、PROGRESS、EUROPA)ACEI降低血压、血脂正常患者心血管事件(PREVEND IT),高血压治疗建议2003,生活方式干预:戒烟控制体重限制钠盐摄入体育锻炼,治疗原则,低危高血压患者(轻度血压升高,无其它危险因素)生活方式干预6个月后血压仍然高于140/90mmHg,开始药物治疗中等危险高血压患者(轻到中度血压升高,伴其它危险因素)血压高于140/90mmHg,药物治疗糖尿病、慢性肾病或已有血管病变的高血压患者SBP120129mmHg,DBP80-89,就应开始药物治疗,J P Chalmers et MJA Vol 179 306;2003,治疗目标,降压同时控制所有危险因素,最大程度减少心血管危险所有高血压患者:血压低于140/90mmHg高危患者,不论有无高血压糖尿病、慢性肾病或已有血管病变的高血压患者血压控制低于130/80mmHg,J P Chalmers et MJA Vol 179 306;2003,个体化治疗,J P Chalmers et MJA Vol 179 306;2003,联合治疗,利尿剂阻滞剂利尿剂ACEI/ARB利尿剂CCBCCB 阻滞剂CCBACEI,临床医生高血压治疗信息,评估并治疗所有心血管危险因素,最大程度减少心血管事件,而非单纯降压寻求最佳治疗方案达到降压目标比刻意追求某种降压药物更重要根据患者具体情况(如心血管危险因素)选择不同高血压药物绝大多数患者需要联合治疗5类降压药物都可以作为高血压治疗的一线用药,安全有效(ACEI,利尿剂,ARB,CCB,-阻滞剂,醛固酮阻断剂),总结(1),高血压的基础治疗是生活方式的改变(运动,减轻体重,限制钠盐摄入)强调控制所有心血管危险因素(戒烟、达到目标血压)5类降压药物都可以作为高血压治疗的一线用药,安全有效(ACEI,利尿剂,ARB,CCB,-阻滞剂,醛固酮阻断剂)绝大多数患者主要根据其个体情况选择初始的降压药物(靶器官损害、糖尿病、慢性肾病等),总结(2),无强适应征患者可以从小剂量利尿剂开始治疗2/3患者需要联合治疗可以考虑使用固定配方的降压药物使用长效,一天一次的降压药物,ACEI(蒙诺) 高血压治疗一线用药,蒙诺主要优势,心肌亲和力高,心脏保护更胜一筹唯一肝肾双通道代偿排泄ACEI,不良反应少咳嗽发生率低,依那普利拉,Zn+,+,卡托普利,分类巯基羧基膦酸基,Ondetti, 1988.,CH3,(-)S- CH2 CH - CO - N,CO2(-),CH2,CH2 CH NH CH - CO - N,CO2(-),O(-),O,福辛普利拉,(CH2)4 - P - CH2 - CO - N,唯一含膦酸基的ACE抑制剂,离子捕获是蒙诺在人体心肌细胞内浓度较高的潜在机制,Am J Cardiol 1993;72:25H,膦酸基在心肌细胞的离子捕获,Am J Cardiol 1993;72:25H,ACEI心脏保护差异大于相似,在各种人群中,蒙诺经肝肾代偿清除,唯一真正肝、肾双通道排泄的ACEI,ACEI清除特性 (AHA 声明),Circulation.2001;104:1985-91,肾功能不全患者服用不同ACEI的AUC变化,严重肾功能不全患者服用不同ACEI后,与肾功能正常者比较的相对药-时曲线下面积(AUC),Data on file.,24例原发性高血压患者,有ACEI(赖诺普利、依那普利、苯那普利等)相关性咳嗽史,换用蒙诺10-20mg qd治疗6周,Germino et al,1993.,服用其它ACEI发生咳嗽者换用蒙诺咳嗽发生明显减少、减轻,蒙诺与其它ACEI比较,蒙诺老年人高血压治疗研究(FOPs),设计:757例 60岁老人分为两组Group1:DBP 95-110mmHgGroup2:DBP 80-94mmHg,SBP160-219mmHg观察时间:12周蒙诺20mg/d,6周后血压未控制剂量加倍或合用HCTZ,蒙诺老年人高血压治疗研究(FOPs),结果:蒙诺降压疗效显著(70患者无需增加剂量)Group1:BP 174/101mmHg 149/88mmHg(有效率82)Group2:BP 182/ 86mmHg 151/80mmHg(有效率84)耐受性好低血压少见Group1(0.6%) Group2(0%)常见副反应为咳嗽及胃肠道副反应肾功能不全患者无须调整剂量75患者轻度肾功能不全(人选患者均无肾病病史)蒙诺无须调整初始剂量(20mg),SOLVD:研究 依那普利对不同射血分数患者的死亡率, CHF发生率以及心衰住院率的影响,N Engl J Med. 1992 Sep 3;327(10):685-91.,危险的降低(%),治疗心衰患者临床事件发生率显著低于依那普利,Am Heart J 1998;136:672-680,无事件比例,0%,20%,40%,60%,80%,100%,0,2,4,6,8,10,12,14,时间(月),*P=0.032,蒙 诺 (5-20mg/天)依那普利(5-20mg/天),依那普利 (N=132), 1年事件=110, 中位时间=1.0 月(95% CI=0.6-1.5)蒙 诺 (N=122), 1年事件=97, 中位时间=1.6 月 (95% CI=1.2-2.8)*,治疗10周后福辛普利的慢性血流动力学效应,Data on file. Bristol-Myers Squibb;1994.*P.05 versus baseline and fosinopril 1 mg.*P160mm Hg或DBP100mm Hg,则血压下降20mm Hg)的患者百分数,Tatti et al, 1998.,蒙诺 20 mg (n=189)氨氯地平 10 mg (n=191),患者(%),60,50,40,30,20,10,0,55.6%,58.6%,Tatti et al, 1998.,FACET : 蒙诺比氨氯地平更显著降低中风、急性心梗和住院心绞痛,Marin R, et al J Hypertens 2001; 19: 1871-6,ESPIRAL,一项评价ACEI(蒙诺)与二氢吡啶类CCB(硝苯地平控释片) 治疗原发性肾病所致肾功能不全合并高血压患者,对肾功能进一步恶化不同影响的研究 第一次入选肾功能进行性损害患者 (Scr: 1.5-5mg/dl, 既往2年Scr25%或0.5mg/dl)结果显示蒙诺延缓原发性肾病患者肾衰进程显著优于硝苯地平控释片,(西班牙原发性肾病患者降压与肾功能不全进展研究),4周洗脱期末血压水平超过140/90mmHg才能进入研究 随机接受为使血压控制140/90mmHg,两组患者可依次联合使用 下列抗高血压药物:,研 究 药 物,肌酐增倍需要透析患者数(%),蒙诺,27(21%),40(36%),44%(P=0.01),蒙诺:显著减少肌酐增倍或需要透析危险44%,硝苯地平控释片,蒙诺:肾性生存率优于硝苯地平控释片,所有随访期组间均存在差异,蒙诺:降低蛋白尿,显著优于硝苯地平控释片,蒙诺:降低收缩压优于硝苯地平控释片,福辛普利抗动脉粥样硬化临床新证据PHYLLIS研究,抗动脉粥样硬化临床研究观察方法,颈动脉超声冠状动脉造影(QCA)血管腔内超声血管腔内超声,B-型超声,皮肤,颈外动脉,颈内动脉,1.0 cm,0.5-1.0 cm,1.0 cm,分叉,颈总动脉,Near Wall,Periadventitia-adventitiaAdventitia-mediaIntima-lumen,Far Wall,Adventitia-periadventitiaMedia-adventitiaLumen-intima,颈动脉B型超声波检查,IMT观察指标,MmaxCBMmaxTmax,100,95,90,85,80,75,70,0,1,2,3,4,5,6,7,年,OLeary et al. N Engl J Med. 1999;340:14-22.,颈动脉内膜中层厚度(IMT)与心血管危险,不同颈动脉内膜-中层厚度(IMT) 与累计未发生心血管事件的关系(n=4476),累计未发生事件的比例(),Plaque Hypertension Lipid Lowering Italian Study (PHYLLIS)Zanchetti A. 19th ISH Meeting, Prague, 2002,PHYLLIS研究目的,在高血压和高胆固醇血症患者,前瞻性、随机、双盲、双模拟比较转换酶抑制剂福辛普利、降脂药普伐他汀是否比噻嗪类利尿剂能更有效地逆转颈动脉内膜中层增厚。,PHYLLIS入选对象,13个中心,入选508例年龄45-70岁 高血压和高胆固醇血症患者。 SBP 150-210/DBP 95-115 mmHg LDL-C 160-200 mg/dl Tmax 1.3-4 mm,PHYLLIS(the Plaque HYpertension Lipid-Lowering Italian Study),设计:人数: 508人随机、双盲、安慰剂对照研究 ,分为4组 :A组 : HCTZ 25 mg/天 B组 : fosinopril 20 mg/天 C组 : HCTZ 25 mg/天 pravastatin 40 mg/天 D组: fosinopril 20 mg/天 pravastatin 40 mg/天,PHYLLIS治疗随访, 血压控制目标:10mg/l样本和随机抽取尿蛋白10mg/l的样本8592在门诊部门诊病人中进行筛选1439合适的进入PREVEND IT研究 864随机 - 6例患者未服任何研究药物 - 4例患者服用抗高血压药物 854适合被选入分析,研究设计,对854例无高血压或高脂血症的有微量蛋白尿的男性和女性患者进行的一项始于调查者的单中心,双盲,随机,安慰剂对照研究,22因子设计 福辛普利 20mg (n=425) vs. 安慰剂 (n=429) 普伐他汀 40mg (n=427) vs. 安慰剂 (n=427),持续时间:4年,首要终点:1)心血管疾病的死亡 2)因心血管疾病
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