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文档简介

编号： 爆破作业单位许可证申领登记书所在区（县）：单位名称：负责人：西 宁 市 公 安 局 制单位名称地 址电话号码使用地点主管部门批准部门批准时间负责人姓 名性 别（照片）家 庭住 址户 籍所 在 地联系电话身份证号四邻距离方 位重要建筑、设施及居民点名称距 离核定使用品种专用库室序号储存品种设计容量从业人员基本情况总人数男女爆破技术工程师名安全员名爆破员名保管员名押运员名守护员名治 保组 织情 况治保总人数男女负责人性别年龄职 务身份证号码单 位负责人意 见 签名： 年 月 日公安机关现场勘察意 见现场勘察人员： 年 月 日公安机关领导审批意 见 签名： 年 月 日备 注换 证登 记换发时间新证编号发证机关备 注变 更登 记原核准事项变更事项审核单位备 注审 验登 记审核单位审验人审验时间备 注填表说明1、此表一式三份，填写应字迹清楚、实事求是。提交文件、证明的单位对其真实性负法律责任。2、同时提交单位法人或负责人身份证件；技术工程师、技术工人身份证及职称、资格证明；上级主管部门核发的相关资质证明；本单位介绍信；说明使用爆破器材的地点、品名、数量、用途、四邻距离的文件；使用爆炸物品安全操作规程及内部安全责任制。3、原核准登记项目如有变更时，须持有关手续到原审批机关办理变更。4、爆炸物品使用许可证
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