低钠血症临床诊治进展----协和顾峰.ppt

低钠血症临床诊治进展,顾锋岑晶陈适中国医学科学院65:246-249,低钠血症临床重要性严重危害,1,2,3,1,1,1,2,2,2,3,3,3,低钠血症临床重要性PUMCH资料1,北京协和医院总值班共131天值班(2010年2月10日至2010年11月19日)673例初会诊患者,所有会诊患者病种分析,低钠血症临床重要性PUMCH资料2,DM,甲减,甲亢,肾上腺占位,HTN和PA,甲亢,低钠,DKA,DM,HTN和PA,急诊中电解质紊乱十分常见低钠血症尤该注意,低钠血症临床重要性PUMCH资料3,会诊时表现为低钠血症(共34例)年龄5120岁，女性21例，男性13例会诊时血钠值为123.89.7mmol/l明确原发或继发性肾上腺皮质功能减退史患者急诊15/20平诊/重症监护4/14,低钠血症临床重要性PUMCH资料4,低钠血症发病机制,低钠血症治疗及进展,肾上腺皮质激素,甲状腺激素,心钠素,脑钠素,饮食,渗透压中枢,心、肝、肾脏,抗利尿激素,低钠血症发病机制水钠平衡及其影响因素,钠,钠,水,水,低钠血症,水钠平衡影响因素,饮食,生理状态下血浆渗透压280295mOsm/kgH2O测定方法freezing-pointdepressionvaporpressureofpleasureIon-selectiveelectrodes（ISE）,低钠血症发病机制血浆渗透压/有效渗透压,血浆总渗透压,血浆渗透压,有效血浆渗透压,假性低钠血症(Pseudohyponatremia)火焰光度测定法(Flamephotometry)测量Na+=Na血浆容量(水93%+蛋白质+脂肪7%）不影响渗透浓度Ion-selectiveelectrodes（ISE）测量可避免,？,高渗性低钠血症住院患者10-20%葡萄糖或甘油等渗透性溶质将细胞内液体转移至细胞外稀释细胞外溶质，即血钠水平降低直接测定血浆渗透压或校正Na+：,ReddyPandMooradianAD.Diagnosisandmanagementofhyponatraemiainhospitalisedpatients.IntJClinPract,2009,63(10):1494-1508,低钠血症发病机制低钠血症与血浆渗透压注意问题,低钠血症,低渗,等/高渗,高脂、糖、高渗物质,低血容,非低血容,低钠血症发病机制低钠血症分类,原因：体内有其他增高渗透压的溶质诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H2O）治疗：血钠并不真低，不处理低钠,胃肠道、汗液、第三间隙丢失,肾脏丢失,肾上腺皮质功能低减脑耗盐综合症失盐性肾病利尿剂治疗：73%噻嗪，20%联用保钾利尿，8%速尿,水摄入过多心、肝脏功能障碍肾水排泄不能,SIADH糖皮质激素缺乏甲状腺功能减退尿溶质排泄减少,等容量或高容量性,非低容量性低钠血症,心、肝脏功能障碍,肾水排泄异常,SIADH,甲状腺功能减退,糖皮质激素缺乏,尿溶质排泄减少,水摄入过多,ADH过量造成肾远端小管重吸收水增多,水中毒,稀释性低钠血症,容量不低,细胞外液扩张低钠血症(100mmol/l),心钠素分泌增加，促进排钠肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制醛固酮保钠作用下降,低钠血症发病机制SIADH,低钠血症发病机制SIADH病因1,CNS疾病,恶性肿瘤,肺部疾病,其它,药物,SIADH,CNS疾病,恶性肿瘤,肺部疾病,其它,药物,.,SIADH,低钠血症发病机制SIADH病因2,北京协和医院2008-2009年入院诊治肺癌患者610例来诊时血钠下降者27例（4.4%）,陈适，顾锋等.初诊时表现为低钠血症的肺癌27例临床特点分析.中国实用内科杂志。2010，9（30）：803-804.,低钠血症发病机制SIADH病因(肺癌)PUMCH资料1,陈适，顾锋，等.初诊时表现为低钠血症的肺癌27例临床特点分析.中国实用内科杂志。2010，9（30）：803-804.,低钠血症是肺癌的临床表现之一,在小细胞肺癌中比例更高肺癌脑转移的患者低钠血症也有较严重的趋势,常规化疗对纠正患者血钠疗效不佳,*P40mmol/l，甲功正常，血F不低日光晒尿（+），尿卟胆原（+），尿卟啉（-）血红细胞锌卟啉原基本正常,低钠血症发病机制PUMCHcase,低钠血症发病机制CSWvs.SIADH,脑损伤,心血管系统,肾脏,肾脏失盐,脑钠素心钠素,肾上腺素能活性增强,肾灌注增加,肾上腺皮质激素？,不由肾上腺皮质激素介导的肾上腺皮质功能亢进?,CSW(cerebralsaltwasting)常见于头颅外伤或手术后尿排钠和排氯首先增加，ADH继发性升高治疗目的纠正低钠血症改善低血容量明确诊断CSW或SIADH非常重要不同的发病机制及治疗原则,甲减,心血管系统,消化系统,呼吸系统,低代谢,神经肌肉系统,血液系统,粘液性水肿,循环减慢,肾灌注少,GFR下降,水排出受损,发生远低于肾上腺皮质功能减退症发生于严重甲减患者年龄大，有粘液性水肿,低钠血症发病机制甲状腺功能减退症,垂体前叶功能减退患者血容量不少垂体前叶功能减退患者AVP增高切除肾上腺，盐皮质激素替代的大鼠实验尿稀释能力减弱糖皮质激素对ADH的容许作用足够醛固酮分泌,保钠、排钾,低钠血症发病机制肾上腺皮质功能减退症,低钠血症临床诊疗常规,低钠血症治疗及进展,低钠血症临床诊疗常规临床表现,体重增加,临床表现与低钠血症的程度与病程明显相关,神经系统神志异常、癫痫、昏迷、死亡肌肉系统乏力、软瘫、腱反射减弱消化系统恶心、呕吐,急性/慢性低钠血症症状/无症状低钠血症病史既往糖皮质激素使用近期致低血钠相关药物使用急性疾病(胃肠炎、恶性、腹泻)基础疾病恶化心衰、肾衰、肝硬化恶性肿瘤病史液体摄入增加(4L)或减少既往存在的内分泌疾病原发或继发性肾上腺皮质功能/甲状腺功能减退既往颅脑损伤、放疗既往垂体/甲状腺手术,血容量的判断（综合判断）临床征象：体位性低血压，心率，皮肤干燥血液动力学指标：中心静脉压，肺A楔压BUN/CR值，HCT值，BNP值RAAS系统低血钠时，随机尿钠浓度30mmol/l补液试验（500ml1000mlNS）,低钠血症临床诊疗常规诊治要点,低钠血症治疗及进展,低钠血症治疗及进展,个体化治疗方案！,低钠血症治疗及进展,低钠血症及其治疗相关并发症未治疗低钠血症性脑病、脑疝,低钠血症治疗及进展低钠血症相关并发症,急性低钠血症（48小时）,脑细胞排出有机溶质,死亡,重新建立平衡,低钠血症及其治疗相关并发症过快纠正低钠血症渗透性神经系统脱髓鞘疾病慢性低钠血症患者，快速补钠后，逆转细胞内外渗透梯度引起脑细胞脱水及萎缩，从而引起中央脑桥脱髓鞘症临床表现神志改变、惊厥、肺换气不足、低血压最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难,低钠血症治疗及进展过快纠正低血钠(相关并发症),T2高信号髓磷脂常见于脑桥中央，同时也可影响其他白质区，致基底节区/胼胝体/大脑白质脱髓鞘2007年低钠血症指南要求24小时内增加小于10-12mmol/L48小时内增加小于18mmol/L,低钠血症治疗及进展过快纠正低血钠(渗透性脱髓鞘),CSW,针对不同发病机制个体化治疗方案,低钠血症,低钠血症治疗及进展传统个体化治疗方案,补容量,等渗盐水,低容量性低钠血症,胃肠道，失汗,利尿剂（停药）,脑性耗盐综合征,盐皮质激素缺乏,补液公式：补钠量：男（142-Na）体重0.6mmol女（142-Na）体重0.5mmolNSmmol58.5/9ml，先1/3，后视情况而定血Na：120mmol/L4500mlNS46g血Na：130mmol/l3000mlNS30g,低钠血症治疗及进展低血容量性(补充容量）,限水如果低钠血症严重持续存在，或患者不配合限水，联合药物治疗传统治疗药物抗利尿激素受体拮抗剂使用（有适应症时）,Thesyndromeofinappropriateantidiuresis:pathophysiology,clinicalmanagementandnewtherapeuticoptions.2011,低钠血症治疗及进展SIADH,3%高渗盐计算：kg预想升高的Na浓度/mmol/hr（70kg，预想升高1mmol/l，则70mmol/hr）符合以下条件时，终止快速治疗症状消失Na升至120mmol/l纠正至10-12mmol/l的日限治疗过程中每2小时测血Na一次；注意心衰，若预计会心衰，可用20-40mg速尿,急症,非急症,补容量,糖（盐）皮质激素的使用小应激发热38摄氏度，小手术、外伤增加一倍中应激发热39摄氏度，中手术、外伤氢可50-100mg/d大应激发热40摄氏度，大手术、外伤氢可100-200mg/d,氢化可的松20-30mg/day（强的松5-7.5mg/日）早8AM,下午56点分服个体化原则,临床表现：恶心、呕吐、纳差、高热、脱水、低血压低血钠、低血糖、神志萎靡处理：琥氢可100mgivst，初始24小时200-400mg控制后，次日减半，4-5日至维持量,低钠血症治疗及进展肾上腺皮质/甲状腺功能减退,无危象,危象,甲状腺功能减退甲状腺激素中度限液,肾上腺皮质功能减退,Vaptans(Vasopressinantagonist)-抗利尿激素受体拮抗剂Vaptans+V2R阻断腺苷酸环化酶信号途径排自由水对尿钠、尿钾无作用,低钠血症治疗及进展Vaptans作用机制,管腔侧,基底侧,V2R,Vaptans,VeeraveeduPT,PalaniyandiSS,YamaguchiKietal.Argininevasopressinreceptorantagonists(vaptans):pharmacologicaltoolsandpotentialtherapeuticagents.DrugDiscoveryToday,2010,15(19-20):826-841.,VeeraveeduPT,PalaniyandiSS,YamaguchiK,etal.Argininevasopressinreceptorantagonists(vaptans):pharmacologicaltoolsandpotentialtherapeuticagents.DrugDiscovToday2010;15:826841.MarkSherlock,C.J.T.:Thesyndromeofinappropriateantidiuretichormone:currentandfuturemanagementoptions.EuropeanJournalofEndocrinology.2010;162S13S18.,低钠血症治疗及进展Vaptans临床应用,安慰剂组(N=119)托伐普坦组(N=122)AEs例数例次发生率(%)例数例次发生率(%)合计415234.456811055.74口干9107.56262721.31口渴332.52192015.57发热332.5212129.84血葡萄糖升高332.5212129.84心力衰竭8116.72120.82腹泻665.04664.92头晕221.68886.56咳嗽110.84775.74天门冬氨酸氨基转移酶升高665.04120.82血尿素升高332.52775.74白细胞计数降低342.52775.74,PloskerGL.Tolvaptan.Drugs,2010,70(4):443-454.SoupartA,GrossP,LegrosJJ,etal.Successfullong-termtreatmentofhyponatremiainsyndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretionwithSR121463B,anorallyactive,nonpeptide,vasopressinV-2receptorantagonist.JAmSocNephrol20061555-9041,常见副作用口渴、嘴干、乏力、恶性、便秘、尿频、泌尿系感染等风险潜在脱髓鞘综合征（目前未见报道），密切监测血钠急性低钠血症患者不建议使用，考虑药物之间相互作用(CYP3A同工酶抑制剂)获益提高血钠浓度，减少低钠血症相关并发症避免严重低钠血症的发生缩短住院/ICU治疗时间,Tolvaptan,低钠血症治疗